2024-2025感染性休克诊疗指南精要

admin 2025-10-24 12:48:07 30 0

基于最新中外指南与急诊临床实践

感染性休克概述

定义

感染性休克（脓毒性休克）是由微生物感染引发的循环衰竭与细胞代谢紊乱，导致器官功能障碍的危重症，病死率高达40%以上。

流行病学

主要病原体

革兰阴性菌（>50%，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）
革兰阳性菌（金葡菌、肺炎链球菌）
真菌

高危人群

糖尿病患者
免疫抑制患者
腹部感染者（如胆管炎）
留置导管者

病因与发病机制

病因

感染源

社区获得性：泌尿系感染（35%）、肺炎（30%）
院内感染：腹腔感染（40%）、导管相关血流感染

诱因

胆石症
糖尿病（胰岛素依赖型）
长期激素使用

机制

免疫失调

内毒素激活免疫细胞→释放TNF-α、IL-1→全身炎症反应（SIRS）与代偿性抗炎反应（CARS）失衡

微循环障碍

内皮损伤→血管通透性↑→有效循环血量不足→组织缺氧→乳酸堆积

线粒体功能障碍

细胞氧利用率↓→ATP合成障碍→器官功能衰竭

临床表现与诊断标准（Sepsis-3 2025更新）

核心表现

系统	症状/体征
循环	MAP<65 mmhg="">3秒
呼吸	呼吸急促（>22次/分）、SpO₂<90%<>
肾脏	少尿（<0.5 ml="">
神经系统	意识模糊（GCS≤12分）或谵妄

诊断标准（需同时满足）

1. 感染证据

微生物学或影像学确认（如血培养阳性、CT示脓肿）

2. 循环衰竭

需血管活性药维持MAP≥65 mmHg（如去甲肾上腺素>0.1 μg/kg/min）
乳酸≥2 mmol/L（>4 mmol/L提示高死亡风险）

3. 器官功能障碍

SOFA评分≥2分

表1：SOFA评分关键指标（2025简化版）

器官系统	评分标准（每项1分）
呼吸	PaO₂/FiO₂<300或需机械通气<>
凝血	血小板<150×10⁹>
肝脏	胆红素>20 μmol/L
心血管	需血管活性药维持血压
神经系统	GCS<15分<>
肾脏	肌酐>171 μmol/L或尿量<0.5 ml="">

治疗方案（2025指南1/3/6小时Bundle）

黄金1小时：初始复苏与抗感染

液体复苏

30 mL/kg晶体液（林格氏液或生理盐水）快速输注（15–30分钟），目标MAP≥65 mmHg

示例（50 kg患者）：1500 mL林格氏液，30分钟内静脉输注完毕

抗生素

社区感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5g + 100mL生理盐水，静脉输注30分钟（首剂1小时内）
院内/耐药菌：美罗培南1g + 250mL生理盐水，延长输注3小时

3小时内：血流动力学优化

血管活性药

去甲肾上腺素起始0.05–0.1 μg/kg/min（配置：4mg + 5%葡萄糖至50mL，避光泵注）

示例（50 kg患者）：0.1 μg/kg/min = 5 μg/min → 泵速3.75 mL/h

监测

中心静脉置管（监测CVP、ScvO₂≥70%）

6小时内：器官支持与再评估

呼吸支持

PaO₂/FiO₂<150时插管，保护性通气（潮气量6 ml="">

乳酸清除

6小时内较基线下降≥10%（如未达标，调整血管活性药或液体）

感染源控制

如脓肿引流（6小时内完成）

辅助治疗

糖皮质激素

NE需求>0.1 μg/kg/min且MAP<65 mmhg="">

CRRT

乳酸>8 mmol/L或AKI 2级以上（KDIGO标准），血流速150 mL/min

鉴别诊断

疾病	鉴别要点	关键检查
心源性休克	颈静脉怒张、BNP>500 pg/ml、EF<40%<>	心脏超声、ECG
低血容量休克	出血/脱水史、Hb↓、补液后血压回升	CVP<5 mmhg="">
过敏性休克	接触过敏原、荨麻疹、气道水肿	血清类胰蛋白酶
肾上腺危象	长期激素史、皮肤色素沉着	随机皮质醇<15>

预后

不良预后因素

乳酸>4 mmol/L
SOFA评分>6分
抗生素延迟>1小时（死亡率每小时增加7.6%）

生存率

早期达标治疗（6小时Bundle）可将病死率降至25%

危重抢救病例（50 kg女性，尿源性感染性休克）

1. 基本信息

主诉

高热、寒战12小时，少尿伴意识模糊2小时

既往史

2型糖尿病（胰岛素治疗），反复尿路感染

过敏史

无

2. 现病史与查体

生命体征

T 39.5℃
P 138次/分
R 32次/分
BP 76/40 mmHg

查体

意识模糊（GCS 9分）
皮肤花斑
双肾区叩痛（+）
尿量：
<20 ml="">

3. 辅助检查

项目	结果	意义
血常规	WBC 28×10⁹/L、Plt 42×10⁹/L	脓毒症伴DIC风险
血气分析	pH 7.16、Lac 8.2 mmol/L	严重酸中毒、组织低灌注
血培养	大肠埃希菌（ESBL+）	耐药菌感染
泌尿系超声	左肾积脓（1.5cm脓肿）	感染源定位