2025 ADA/EASD 高血糖危象管理共识
极端高渗状态（HHS）胰岛素使用方案
针对血糖98 mmol/L（约1764 mg/dL）的极端高渗状态（HHS），胰岛素使用需在快速补液基础上谨慎降糖，严防脑水肿与渗透压骤降
胰岛素启动策略与初始剂量
补液绝对优先（先纠正休克再降糖）
第1小时：
输注 0.9%生理盐水1.5–2 L（心功能正常者），目标恢复有效循环容量
后续调整：
校正血钠
<135 mmol="">校正血钠≥135 mmol/L → 改用 0.45%低渗盐水（1 L/h）
血钾预处理：
血钾≥3.3 mmol/L后才可启动胰岛素
胰岛素初始方案
负荷量：
0.15 U/kg 静脉推注（如70 kg患者推10.5 U）
维持量：
0.15 U/kg/h 持续泵入（常规剂量上限的1.5倍，应对严重胰岛素抵抗）
示例：70 kg患者 → 初始泵速 10.5 U/h
血糖下降阶段的动态调整
血糖>55.6 mmol/L（1000 mg/dL）时
| 参数 | 目标与行动 |
|---|---|
| 降糖速度 | ≤3.3 mmol/L/h（严禁>5.5 mmol/L/h，防脑水肿） |
| 胰岛素调整 | 每小时血糖降幅<目标>目标 → 减少0.02 U/kg/h |
| 渗透压监测 | 每小时计算有效渗透压，目标下降 3–5 mOsm/L/h（公式：2×(Na⁺+K⁺)+血糖） |
血糖降至33.3–55.6 mmol/L（600–1000 mg/dL）
| 行动 | 调整方案 |
|---|---|
| 胰岛素减量 | 泵速降至 0.1–0.12 U/kg/h（如70 kg患者→7–8.4 U/h） |
| 补液调整 | 改用 0.45%低渗盐水+5%葡萄糖（125–150 ml/h） |
| 葡萄糖:胰岛素比例 | 按 3–4g葡萄糖:1U胰岛素加入溶液（如5% GS 500ml+胰岛素12U，输注100ml/h） |
血糖降至16.7 mmol/L（300 mg/dL）
| 关键操作 | 说明 |
|---|---|
| 胰岛素减至最低 | 泵速 0.02–0.05 U/kg/h（维持血糖13.9–16.7 mmol/L直至渗透压正常） |
| 渗透压达标标志 | <310 mosm=""> |
极端高血糖下的特殊风险防控
脑水肿预防
禁用任何快速降糖手段（如皮下大剂量胰岛素）
出现头痛/意识恶化：静脉甘露醇0.5–1 g/kg，血糖目标放宽至13.9–19.4 mmol/L
横纹肌溶解与肾损伤
监测CK与肌酐：CK>5000 U/L时行CVVH清除肌红蛋白
维持尿量>1 ml/kg/h（不足时予呋塞米）
校正血钠的精准计算
校正公式：
实测血钠 + 1.6 × (血糖–5.6)/5.6
示例：血糖98 mmol/L时，实测血钠130 mmol/L → 校正血钠=130 + 1.6×(98–5.6)/5.6 = 157.7 mmol/L（需用低渗盐水）
胰岛素剂量调整流程图解
血糖98 mmol/L
负荷量0.15 U/kg静推
维持量0.15 U/kg/h泵入
血糖监测每小时
血糖>55.6 mmol/L → 维持泵速不变
血糖33.3–55.6 mmol/L → 泵速减至0.1–0.12 U/kg/h
血糖16.7 mmol/L → 泵速减至0.02–0.05 U/kg/h
渗透压<310 mosm="">
过渡至皮下胰岛素
最新指南重要警示
禁止皮下胰岛素起始治疗：
极端高渗状态皮下吸收不可靠，必须静脉给药
SGLT2i立即停用：
增加酮症及反常性高钠血症风险
死亡率预警：
血糖>55.6 mmol/L时死亡率达35%，需入住ICU并多学科协作
执行优先级
第1小时：生理盐水2L + 胰岛素负荷量 → 纠正休克
第2–6小时：0.45%盐水+5%葡萄糖（含胰岛素） → 缓慢降糖控渗透压
渗透压正常后：静脉胰岛素减量至基础量，过渡至甘精胰岛素（剂量=静脉24h总量×70%）
此方案需结合动脉血压、中心静脉压动态调整补液速度，心衰患者减量20%并监测NT-proBNP。血糖每下降10 mmol/L需复测血钠并校正补液类型。
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