《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》的核心内容总结，按逻辑框架分层提炼：

一、基础概述

1. 定义与背景

• 急性肺栓塞（PE）是第三大常见心血管疾病，病理生理核心为肺动脉阻塞导致右心功能障碍。

• 指南重点更新高危PE定义、危险分层、多学科救治（PERT）及特殊人群管理。

2. 流行病学

• 中国住院患者PE发病率从1997年2.6/10万升至2021年14.19/10万，死亡率降至1.00/10万。

• 西方75岁以上人群年发病率达350/10万，约34% VTE死亡为猝死。

二、诊断策略

1. 临床评估工具

• Wells评分（简化版）与Geneva评分（简化版）：用于评估PE临床可能性。

• YEARS模型（新增）：结合3项临床标准（咯血、PE为首要诊断、DVT体征）和D-二聚体，可减少48%不必要的CTPA检查。

• 排除标准：年龄<50岁、脉搏<100次/min、血氧>94%等8项全符合者无需筛查。

2. 关键检查

• D-二聚体：

• 敏感性>95%，特异性随年龄下降；

• 年龄校正临界值（>50岁：年龄×0.01 mg/L），提高特异性。

• 影像学：

• 首选CTPA（敏感性83-90%，特异性94-96%），可评估右心功能（右室/左室内径≥1.0提示右心衰）。

• 替代方案：肺V/Q显像（禁忌造影剂者）、超声心动图（高危患者床旁首选）。

• 下肢静脉加压超声：诊断DVT（敏感性94.2%），阳性支持PE诊断。

三、危险分层与早期死亡风险

右心功能障碍标志：超声示右室扩大、三尖瓣反流速度>3.8m/s；CTPA示右室/左室内径≥1.0。

四、治疗策略

1. 抗凝治疗

• 初始抗凝：

• 高度疑似或确诊者立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ,C）。

• 首选药物：低分子肝素（依诺肝素100U/kg q12h）、磺达肝癸钠（体重分级剂量）。

• 高危患者或拟再灌注者：静脉普通肝素（便于调整剂量）。

• 口服抗凝转换：

• 优先DOACs（Ⅰ,A）：利伐沙班（前3周15mg bid，后20mg qd）、阿哌沙班（前1周10mg bid，后5mg bid）。

• 华法林：需重叠胃肠外抗凝至INR 2.0-3.0（Ⅰ,A）。

• 疗程：

• 所有患者至少3个月（Ⅰ,A）；

• 延长抗凝指征：无诱因复发、活动性肿瘤、抗磷脂综合征、遗传性易栓症（Ⅰ-Ⅱa,B）。

2. 再灌注治疗

• 高危PE：

• 无禁忌证者首选系统性溶栓（Ⅰ,B）：rt-PA 50-100mg/2h 或尿激酶2万U/kg/2h。

• 溶栓禁忌/失败者：可行外科取栓术（Ⅱa,C）或经导管介入治疗（CDT）（Ⅱa,C）。

• 中高危PE：

• 抗凝后恶化者启动补救性溶栓（Ⅰ,B）或CDT（Ⅱa,C）。

• CDT新技术：

• 超声辅助溶栓（EKOS）、机械取栓（FlowTriever、Indigo）可减少溶栓药用量，降低出血风险。

3. 其他治疗

• 下腔静脉滤器：仅限抗凝绝对禁忌或充分抗凝后复发者（Ⅱa,C），反对常规使用（Ⅲ,A）。

• 呼吸循环支持：

• 低氧血症：目标SpO₂≥90%（氧疗/无创通气）。

• 休克：去甲肾上腺素（升压）或多巴酚丁胺（强心），ECMO用于难治性循环衰竭（Ⅱa,C）。

五、特殊人群管理

1. 妊娠期PE

• 诊断：D-二聚体阴性可排除，阳性需影像学确认（推荐低剂量CTPA或肺V/Q显像）。

• 治疗：

• 抗凝首选低分子肝素（小剂量）（Ⅰ,B），禁用DOACs（Ⅱa,C）。

• 溶栓仅限高危且多学科评估后（Ⅱa,C）。

2. 肿瘤相关PE

• 诊断：D-二聚体诊断价值低，首选CTPA（Ⅲ,B）。

• 治疗：

• 初始抗凝：低分子肝素或DOACs（无胃肠/泌尿道出血风险者）（Ⅰ,A）。

• 疗程：≥6个月，活动性肿瘤且低出血风险者建议长期抗凝（Ⅱa,A）。

3. 易栓症

• 筛查：年龄<50岁、无诱因、家族史或复发VTE者建议检测（Ⅰ,A）。

• 治疗：

• 抗磷脂综合征：长期华法林（Ⅰ,B）。

• 蛋白C/S缺乏：禁用华法林初始抗凝（Ⅰ,A）。

4. COVID-19合并PE

• 预防：住院患者动态评估VTE风险，中高危者预防性抗凝。

• 治疗：同非COVID-19患者，但需关注疫苗相关血栓风险（如血小板减少症）。

六、多学科救治与随访

1. PERT团队：

• 启动指征：高危/中高危PE、右心漂浮血栓、诊断困难者（Ⅱa,C）。

• 涵盖急诊、心内/外科、影像科等，优化快速决策。

2. 随访：

• 3-6个月评估抗凝疗效、右心功能及CTEPH风险（Ⅰ,B）。

• 持续呼吸困难者转诊肺高压专科（Ⅰ,C）。

指南核心更新： ① 细化高危定义（强调右心功能）；② 推广YEARS模型及CDT技术；③ 明确特殊人群抗凝方案；④ 确立PERT多学科模式。 此框架兼顾快速诊疗决策与个体化管理，适合临床参考。

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急性肺栓塞诊断和治疗指南2025.pdf: 

https://url43.ctfile.com/f/671543-8455419697-665ed0?p=1810

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