腹痛腹泻伴血小板减少急诊诊疗方案-急诊科-医海无涯

急诊初步评估与生命支持

需在10-30分钟内完成

确认血小板减少

• 定义：血小板计数
<100×10⁹>
• 排除假性减少：EDTA依赖性聚集需复查枸橼酸钠抗凝血

快速评估出血与血栓风险

出血征象：

皮肤瘀斑、黏膜出血（如齿龈/鼻出血）、呕血/黑便、血便、颅内出血（头痛/意识障碍）

血栓高风险：

腹痛进行性加重、肠梗阻体征（如高调肠鸣音消失）、血便提示肠缺血（肠系膜静脉血栓可能）

实验室筛查

凝血功能（PT/APTT/FDP/D-二聚体）、外周血涂片（排除微血管病性溶血）

稳定生命体征

• 开放静脉通路，纠正休克（快速补液+血管活性药物）
• 活动性出血者：输注血小板（目标计数≥50×10⁹/L），中枢神经系统出血需≥100×10⁹/L

关键鉴别诊断与紧急检查

病因分类与优先排查

病因类别	重点疾病	确诊方法
感染性疾病	发热伴血小板减少综合征（SFTSV）、脓毒症、肠道感染（沙门菌/志贺菌）	SFTSV核酸检测、血培养、便培养/毒素检测
血栓/微血管病	肠系膜静脉血栓、TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、HUS（溶血尿毒综合征）	ADAMTS13活性（<10%支持ttp）、ct血管造影<>
血液系统疾病	ITP（原发免疫性血小板减少症）、DIC（弥散性血管内凝血）	骨髓穿刺（急诊非必需）、抗血小板抗体、凝血功能
药物/中毒	抗生素（β-内酰胺类）、抗肿瘤药、非甾体抗炎药（NSAIDs相关肠病）	停药试验、毒物筛查
全身性疾病	系统性红斑狼疮（SLE）、肝硬化门脉高压	ANA/抗dsDNA、腹部超声/CT

针对性检查项目

感染筛查

血常规（白细胞减少支持SFTSV）、CRP/PCT（细菌感染时升高）

血栓评估

D-二聚体>5mg/L提示高凝状态；CT血管造影诊断肠系膜血栓

微血管病溶血证据

外周血涂片见破碎红细胞（>1%）、LDH升高、结合珠蛋白降低

免疫指标

抗磷脂抗体（排除抗磷脂综合征）、补体C3/C4

病因导向的特异性处理

感染相关血小板减少

SFTSV（发热伴血小板减少综合征）

• 抗病毒：利巴韦林（早期有效，重症证据不足）
• 免疫调节：静注人免疫球蛋白（IVIg 0.4g/kg×3–5天），重症可用糖皮质激素（甲泼尼龙1–2mg/kg/d）

脓毒症/细菌性肠炎

• 抗生素：碳青霉烯类（覆盖革兰阴性菌）+万古霉素（MRSA风险）
• 血小板生成素（rhTPO）：300U/kg/d皮下注射，3–5天起效，减少输注需求

血栓/微血管病相关

肠系膜静脉血栓

• 抗凝：低分子肝素（目标抗Xa因子0.5–1.0 IU/mL）
• 手术：肠坏死时急诊剖腹探查

TTP/HUS

• 血浆置换：每日1.5倍血浆量，至血小板>150×10⁹/L
• 难治性TTP：利妥昔单抗（375mg/m²/周×4周）

免疫/药物相关

ITP伴活动性出血

• 一线：糖皮质激素（地塞米松40mg/d×4天）+ IVIg（1g/kg×2天）
• 二线：rhTPO或TPO受体激动剂（如艾曲泊帕）

药物诱导

• 立即停用可疑药物（如肝素、磺胺类）
• 必要时换用非肝素抗凝剂（阿加曲班）

急诊监护与过渡治疗

侵入性操作阈值

• 血小板≥50×10⁹/L：可行胃肠镜/血管造影
• 血小板
<30×10⁹>

抗凝矛盾处理

血小板减少合并血栓（如ITP+肠系膜血栓）：抗凝同时用rhTPO维持血小板≥50×10⁹/L

24–48小时监护重点

• 监测血小板动态变化（每6–12小时复查）
• 腹痛加重/血便：紧急CT排除肠缺血

参考文献（最新指南与核心文献）

中国成人血小板减少症急诊管理专家共识（2022）

定义、急诊评估流程、输注原则

发热伴血小板减少综合征诊疗进展（2022）

SFTSV诊断标准与免疫调节治疗

原发免疫性血小板减少症合并血栓/栓塞防治专家共识

血栓风险评估量表（表1）、抗凝与升板治疗平衡

rhTPO在急诊的应用（朱华栋等，2025）

升板药物在脓毒症/创伤中的快速升板价值

诊疗要点总结

腹痛腹泻伴血小板减少需优先排除危及生命的病因（SFTSV、TTP、肠系膜血栓），动态监测血小板及凝血功能，避免盲目输注血小板（除非活动性出血）。rhTPO作为安全升板药物，可减少输注需求并改善脓毒症预后。