感染性休克诊疗手册
依据2025年最新指南（SSC指南2021/2025更新、ESICM指南2025及中国急诊指南2024-2025）
核心要点
本手册重点突出时效性、操作细节及风险防控，供急诊科快速参考使用
诊断标准（Sepsis 3.0定义）
脓毒症
感染 + SOFA评分≥2分（基线升高）
SOFA评分快速评估：呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾
感染性休克
需同时满足以下两项：
脓毒症基础上，充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65mmHg
血乳酸≥2mmol/L
1小时集束化治疗（Bundle Therapy）
目标
就诊60分钟内完成以下措施（以50kg患者为例）
| 措施 | 具体要求 |
|---|---|
| 血培养 | 抗生素前采血≥2套（需氧+厌氧） |
| 广谱抗生素 | 首选β-内酰胺类（如头孢他啶2g）+抗耐药菌覆盖：
|
| 血乳酸检测 | 立即送检，>2mmol/L标记高危 |
| 液体复苏启动 | 首剂晶体液1000ml（30ml/kg计算为1500ml，先快输1000ml）
|
液体复苏（ROSE四阶段模型）
复苏期
6小时内累计补液1500ml（30ml/kg）
目标：
MAP≥65mmHg
CRT≤3秒
乳酸下降≥10%
优化期
评估液体反应性：
机械通气者：SVV>13%继续补液（500ml NS，30分钟输注）
非机械通气：被动抬腿试验（每搏量↑>10%可补）
稳定期
限制性补液：维持零平衡
监测指标：
肺部湿啰音（超声B线≤3条/区域）
撤离期
利尿/CRRT脱水：
呋塞米20mg IV（必要时重复）
目标：负平衡500ml/24h
血管活性药物（50kg患者方案）
去甲肾上腺素
- 1
起始：0.1μg/kg/min（即5μg/min）
- 2
配制：NS 40ml + 去甲肾10mg → 微泵4ml/h =0.067μg/kg/min
- 3
目标MAP 65-70mmHg，每5分钟调量0.02μg/kg/min
二线药物
- 1
心肌抑制：+多巴酚丁胺（250mg/50ml NS，起始5μg/kg/min，微泵输注）
- 2
顽固休克：+血管加压素0.03U/min（无需体重调整）
糖皮质激素
适用指征：
去甲肾>0.25μg/kg/min持续4小时仍休克
治疗方案：
氢化可的松50mg IV q6h（NS 100ml，输注30分钟）
辅助治疗与器官支持
机械通气
ARDS时采用低潮气量（6ml/kg，50kg=300ml）
平台压≤30cmH₂O
肾脏替代（RRT）
指征：
K⁺>6mmol/L
pH
<7.15<>液体超负荷利尿无效
纠正酸中毒
5%碳酸氢钠250ml IV（输注60分钟）
仅pH<7.15时使用<>
并发症鉴别与防控
| 并发症 | 鉴别要点与处理 |
|---|---|
| 液体过负荷 | 表现：
处理： 速尿20mg IV+CRRT，限制入量 |
| 心肌抑制 | 表现：
处理： 减停去甲肾，改用多巴酚丁胺5μg/kg/min |
| 肾上腺危象 | 表现：
处理： 氢化可的松100mg IV q8h |
| DIC | 表现：
处理： 输冷沉淀+抗凝（肝素0.5U/kg/h） |
误诊漏诊案例（5例复盘）
泌尿系感染休克误诊为胃肠炎
教训：老年女性（82岁）仅表现恶心、低血压，未查尿常规→延误抗生素12小时
改进：所有不明原因休克必查尿沉渣、血/尿培养
腹腔脓肿漏诊
教训：胆源性休克术后3天仍发热，未复查CT→遗漏膈下脓肿
改进：持续乳酸↑者24小时影像复查
非感染性休克误用抗生素
教训：胰腺炎休克误诊为腹腔感染，广谱抗生素致CD肠炎
改进：降钙素原（PCT）>2μg/L才启动抗生素
液体过负荷未及时识别
教训：CRT>5秒仍快速补液→急性肺水肿（需插管）
改进：CRT>3秒即停液体，评估SVV
真菌休克延迟覆盖
教训：长期广谱抗生素后休克加重，未加抗真菌药（尸检见念珠菌脓肿）
改进：免疫抑制+抗生素>7天者，首剂即加氟康唑
参考文献（2024-2025最新指南）
《拯救脓毒症运动（SSC）指南》2021（2025更新版）
ESICM液体治疗指南（2025）
中国急诊感染性休克临床实践指南（2024-2025）
脓毒性休克国际共识（SCCM 2024）
临床小贴士
乳酸复测节点：
首剂抗生素后2小时
液体复苏后6小时
去甲肾上腺素外渗处理：
立即停输，酚妥拉明5mg+NS 10ml局部浸润
标签： 感染性休克
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