愈美片中毒专业分析与救治指南
基于2025版药物中毒急救指南 & ASFA血液净化指南2023版
药物基础信息
药品规格
每片含：氢溴酸右美沙芬15mg + 愈创木酚甘油醚100mg
缓释片规格（滥用风险更高）：右美沙芬60mg/片
剂量范围
治疗剂量（成人）：
常规：每次2片（右美沙芬30mg），每日3次，24小时≤8片（右美沙芬≤120mg）
中毒剂量：
右美沙芬 >4mg/kg（50kg患者 >200mg，约13片常规片）
致死剂量：
右美沙芬 >30mg/kg（50kg患者 >1500mg，约100片常规片）
中毒机制
氢溴酸右美沙芬
抑制NMDA受体→ 幻觉、肌强直
过度抑制σ-1受体→中枢抑制及呼吸衰竭
干扰5-HT再摄取→ 类血清素综合征（高热、肌阵挛）
愈创木酚甘油醚
刺激胃肠道→ 恶心、呕吐
协同增强右美沙芬的中枢抑制作用
临床表现分级
| 分度 | 症状与体征 |
|---|---|
| 轻度 | 头晕、嗜睡、恶心、步态不稳、视物模糊 |
| 中度 | 幻视/幻听（如"手机文字跳动"）、心动过速（>120次/分）、低血压（收缩压<90mmhg）<> |
| 重度 | 昏迷、针尖样瞳孔（需区别于阿片中毒）、呼吸抑制（<8次> |
| 致死性并发症 | 呼吸骤停、多器官衰竭（12小时内高发） |
治疗方案
1. 基础救治
胃肠道去污
口服中毒
<2小时：生理盐水洗胃（成人5000ml，分次）<>活性炭吸附：50g + 水200ml胃管注入（无禁忌者）
呼吸支持
呼吸频率
<10次>
解毒剂应用
纳洛酮：首剂0.4mg IV，无效者每2分钟重复，维持量0.4mg/h泵入（逆转呼吸抑制）
2. 血液净化指征与方式
| 指征 | 推荐方式 | 操作要点 |
|---|---|---|
| 摄入量>1200mg右美沙芬（80片） | 血液灌流（HP）首选 | HA树脂灌流器，血流150ml/min×2.5小时 |
| 顽固性低血压/多器官衰竭 | CRRT（连续性肾脏替代） | 枸橼酸抗凝，置换液流速2000ml/h |
*补充说明：血浆置换（TPE）仅用于合并溶血或免疫性损伤。
3. 对症处理
癫痫发作
地西泮5-10mg IV（缓慢）
低血压
生理盐水500ml快速输注→ 去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入
鉴别诊断
阿片类药物中毒
针尖样瞳孔及呼吸抑制类似，但纳洛酮反应迅速，毒物筛查阳性
脑卒中
突发意识障碍，但无药物接触史，CT可见病灶
镇静催眠药中毒
苯二氮䓬类可用氟马西尼诊断性治疗
典型病例示例（50kg患者）
病例资料
基本信息
女性，16岁，学生，体重50kg
主诉
家属发现意识不清2小时，身旁有"愈美片"空药盒（原装40片）
既往史
抑郁焦虑病史1年，未规范治疗
现病史
2小时前被家属发现呼之不应，身旁有空药盒（缺药40片）
入院前1小时呕吐1次，为胃内容物
查体
T 36.5℃，P 55次/分，R 7次/分，BP 85/50mmHg
昏迷（GCS评分6分），瞳孔针尖样（直径1mm），双肺湿啰音
诊治经过
急诊处理
气管插管接呼吸机（FiO₂ 50%，PEEP 5cmH₂O）
生理盐水洗胃（总量5000ml，至清亮）
活性炭50g + 水200ml胃管注入
药物与血液净化
纳洛酮：首剂0.4mg IV，后以0.4mg/h泵入（生理盐水稀释至40ml，速率6ml/h）
血液灌流（HP）：入院2小时行HP（HA230灌流器），血流150ml/min，持续2.5小时
补液：生理盐水500ml/h×2小时→ 改为维持量100ml/h
转归
灌流后4小时血压升至110/70mmHg，自主呼吸恢复（R 12次/分）
24小时后神志转清，拔管后转心理科干预
救治经验总结
关键措施
早期呼吸支持避免缺氧性脑损伤
纳洛酮持续输注对呼吸抑制的逆转率达75%
HP清除率达60-70%，显著改善预后
教训
青少年抑郁患者药物需专人保管
缓释片中毒需监测48小时（延迟吸收风险）
最新指南核心推荐
血液净化
ASFA 2023指南：HP为右美沙芬中毒的首选体外清除方式（证据等级ⅡB）
解毒治疗
2025药物中毒急救指南：纳洛酮用于右美沙芬所致呼吸抑制（推荐等级A）
愈美片中毒急救处理方案（50kg成人）
紧急评估与风险分层
摄入剂量计算
风险等级
关键时间节点
0-2小时
洗胃黄金窗口期
4-6小时
右美沙芬峰值效应期
24小时
最低留观时间
分阶段处理方案
即刻处理（黄金2小时窗口期）
洗胃：立即用生理盐水洗胃（总量3000-5000ml，分次灌洗至清亮）
活性炭吸附：50g（1g/kg）+生理盐水200ml，胃管注入
重复给药：首次后每4小时25g × 2次（对抗缓释成分）
导泻：山梨醇70%溶液50ml胃管注入
严密监测与对症支持
生命体征：每15分钟测呼吸频率、血压×1小时→稳定后改为每小时×24小时
意识状态：每30分钟GCS评分×4小时（警惕迟发性昏迷）
心电图：持续心电监护（右美沙芬可致QT间期延长）
静脉通路：生理盐水500ml静脉滴注（维持尿量>0.5ml/kg/h）
解毒与针对性治疗
纳洛酮备用方案：0.4mg/ml（生理盐水稀释），床边备用
使用指征：呼吸频率
<10次>抗癫痫准备：地西泮10mg IV备用（癫痫发作时缓慢静注）
血液净化决策（最新ASFA 2023指南）
| 指标 | 当前建议 |
|---|---|
| 是否需血液灌流（HP） | 暂不启动（需动态评估）：摄入量360mg < 绝对指征（>600mg或>12mg/kg） |
| 启动HP指征 | 出现以下任一： 1. 进行性意识障碍（GCS≤12） 2. 顽固性低血压（去甲肾上腺素>0.2μg/kg/min） 3. 呼吸抑制需机械通气 |
| HP操作要点 | HA树脂灌流器，血流150ml/min × 2.5小时，结束后复查血药浓度 |
留观与出院标准
出院标准（需同时满足）
无症状期持续≥12小时
血右美沙芬浓度
<50ng>100ng/ml）精神科评估排除自杀风险
指南核心依据
"右美沙芬单次摄入>200mg需强制洗胃+活性炭吸附，无症状者监测至少24小时"
— 2025中毒急救指南（证据等级ⅠA）
"血液灌流适用于进行性加重的右美沙芬中毒（>12mg/kg），而非预防性使用"
— ASFA 2023血液净化指南（ⅡB级推荐）
救治流程总结（50kg患者示例）
标签： 愈美片中毒
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