高钾血症引起显著窦性心动过缓的系统综述及危重抢救病例分析-急诊科-医海无涯

高钾血症引起显著窦性心动过缓的系统综述及危重抢救病例分析

高钾血症引起显著窦性心动过缓的诊疗体系

概述

高钾血症（血清钾 > 5.0 mmol/L）是急诊常见电解质紊乱，其致窦性心动过缓（心率 < 60次/分）的机制主要与心肌电生理抑制相关。

关键数据：

在心力衰竭患者中发生率高达12.54%
血钾 > 5.0 mmol/L时死亡风险显著升高

病因与机制

核心病因

肾功能不全（占60%以上）：肾小球滤过率 < 15 mL/min时排钾障碍
内分泌疾病：肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退
药物因素：潴钾利尿剂、RAASi、β受体阻滞剂、洋地黄中毒

电生理机制

血钾 > 5.5 mmol/L → 静息膜电位绝对值↓ → 快钠通道失活
抑制窦房结4相自动去极化 → 自律性↓ → 窦性心动过缓
重度高钾（>6.5 mmol/L）可进展为窦性停搏或室颤

临床表现与诊断

症状特点

早期：乏力、肌肉酸痛、感觉异常
心脏表现：

心率40-60次/分，伴头晕或晕厥
严重时出现阿-斯综合征

诊断标准

项目	标准
血清钾	>5.0 mmol/L（中国心衰共识）
心电图	窦性心动过缓 + 典型演变：早期：T波高尖（帐篷样）、QT缩短进展期：PR延长、P波消失、QRS增宽 >120ms
分级	轻度（5.5-6.0）→ 中度（6.1-6.9）→ 重度（≥7.0）

治疗方案（2024年KDIGO/ESC指南更新）

紧急处理（血钾 >6.5 mmol/L或伴血流障碍）

心肌保护

10%葡萄糖酸钙 10ml + GS 20ml IV 缓推5-10min（拮抗钾心肌毒性）

促钾内移

胰岛素10U + 50%GS 50ml IV 10-20min输完（需监测血糖防低血糖）
沙丁胺醇雾化（10mg，促进细胞摄钾）

排钾治疗

呋塞米 40mg + NS 20ml IV 慢推（GFR>30时首选）
环硅酸锆钠 10g口服（新型钾结合剂，1h起效）

透析指征

血钾 >6.5 mmol/L + 少尿或药物治疗无效 → 血液透析（4h内启动）

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
病态窦房结综合征	动态心电图示窦房结变时功能不全，血钾正常
甲状腺功能减退	TSH↑、FT4↓，伴低体温、粘液性水肿
洋地黄中毒	血药浓度 >2ng/ml，伴黄视、恶心

预后

院内死亡率：

血钾 >7.0 mmol/L时达15-30%

关键预后因素

血钾恢复正常时间（>12小时死亡风险↑3倍）
是否合并器质性心脏病

危重抢救病例（模拟病例，体重50kg）

诊断

高钾血症（7.2 mmol/L）致窦性心动过缓（心率38次/分）

基础疾病：糖尿病肾病（CKD 4期）、慢性心衰（LVEF 35%）

病史与评估

主诉

突发晕厥1次，伴四肢无力2小时

既往史

长期用赖诺普利10mg qd、螺内酯20mg qd
近3日进食大量香蕉、橙汁

查体

BP 85/50mmHg，R 22次/分，SpO₂ 94%，肌力Ⅲ级

实验室

K⁺ 7.2 mmol/L，Cr 265μmol/L，血糖 6.8mmol/L

抢救流程（按2023 ERC电解质指南）

初始处理

心电监护+建立双静脉通路
10%葡萄糖酸钙 10ml + GS 20ml IV泵入（5min） → 5min后复查ECG（QRS缩至90ms）

降钾治疗

药物	用法	时间
胰岛素	普通胰岛素10U + 50%GS 50ml IV推注（15min）	0h
葡萄糖	10%GS 250ml 维持静滴（防低血糖）	0h起
呋塞米	40mg + NS 10ml IV慢推（5min）	0.5h
环硅酸锆钠	10g口服（悬浮于30ml水）	1h