流行性出血热（肾综合征出血热）最新诊疗指南精要-感染科-医海无涯

概述与病因机制

定义

由汉坦病毒（单股负链RNA病毒，布尼亚病毒科）引起的自然疫源性疾病，以发热、出血、肾损害为特征。

传播途径

主要经鼠类排泄物（尿、粪、唾液）形成气溶胶吸入传播
次要途径：接触破损皮肤、消化道、母婴垂直传播

发病机制

病毒直接损伤血管内皮细胞→血管通透性增加→血浆外渗

免疫炎症反应过度激活→全身微循环障碍→低血压、休克、急性肾损伤

临床表现（典型五期经过）

发热期（3~7天）

高热（39~40℃）、"三痛"（头痛、腰痛、眼眶痛）、"三红"（颜面颈胸潮红）
出血倾向（腋下瘀点、结膜出血）、蛋白尿（+++以上）

低血压休克期（第4~6病日）

热退后血压骤降（收缩压<90mmhg）、四肢厥冷、意识障碍<>

少尿期（第5~8病日）

尿量<400ml>

多尿期（第9~14病日）

尿量>2000ml/日（可达8000ml），易脱水、低钾

恢复期（1~3个月）

肾功能逐渐恢复

诊断标准

疑似病例

流行病学史（疫区/鼠接触史）+ 发热期症状（发热+出血/肾损害表现）

确诊病例

血清特异性IgM抗体阳性（发病3~5天后）
病毒RNA阳性（RT-PCR检测）

关键实验室指标

项目	阳性表现
血常规	WBC↑（>10×10⁹/L）、异淋>7%、PLT↓
尿常规	蛋白尿（+++）、膜状物或包涵体
生化	Cr↑、BUN↑、K⁺↑（少尿期）

治疗方案（"三早一少"原则）

发热期

抗病毒

利巴韦林 15mg/kg/d（50kg患者=750mg/d），加入生理盐水250ml静脉滴注（>1小时），疗程3~5天

补液

平衡盐液1000~1500ml/d（如林格氏液），禁止单用葡萄糖液（加重低钠）

对症

物理降温，禁用发汗退热药（如布洛芬）

低血压休克期

扩容

首剂平衡盐液1000ml/h快速输注
胶体液（低右500ml或20%白蛋白50ml）交替输注

血管活性药

多巴胺 5~10μg/kg/min泵入（50kg：12.5~25mg+NS 50ml，5ml/h起）

少尿期

限液量

入量 = 前日尿量 + 500ml

利尿

呋塞米首剂20mg静推，无效时加倍（最大200mg），联用多巴胺2~3μg/kg/min扩肾血管

透析指征

无尿>2天、BUN>42.8mmol/L、K⁺>6.5mmol/L、肺水肿

多尿期

补液量

补液量为尿量2/3

补钾

口服氯化钾3~6g/d

鉴别诊断

发热性疾病

流感：无异淋↑、无肾损，咽拭子阳性
败血症：血培养阳性，无五期病程

出血性疾病

血小板减少性紫癜：无发热、肾衰竭，骨髓象异常

肾脏疾病

急性肾小球肾炎：链球菌感染史，无"三痛""三红"

预后

恢复期

多数1~3个月肾功能恢复正常

后遗症

5%遗留高血压或肾小管浓缩功能障碍

病死率

轻型<1%，重型（休克>

预防（依据专家共识2021）

疫苗接种

双价灭活疫苗（0、14天、6月三针），高危人群优先

防鼠灭鼠

疫区环境清理、毒饵站投放

典型病例分析（50kg男性急诊救治过程）

病例资料

基本信息：男，45岁，农民，高血压病史5年（硝苯地平控释片30mg qd）
流行病学史：田间劳作时接触鼠类排泄物（发病前10天）
主诉：发热5天，意识模糊1天，无尿12小时

现病史与诊治经过

发热期（第1~3天）

症状

高热40℃、头痛、腰痛，当地予"退热药"（具体不详）后热退，但症状加重

急诊处理

利巴韦林750mg + 生理盐水250ml静滴（1小时输完）
平衡盐液1500ml/d（林格氏液500ml + 5%葡萄糖1000ml）

低血压休克期（第4天）

症状

BP 80/50mmHg，四肢湿冷，尿量<400ml<>

救治

平衡盐液1000ml/h快速输注 × 2小时
低右500ml 1小时内输完
多巴胺20mg + NS 50ml泵入（5ml/h → 10ml/h调速，维持MAP≥65mmHg）

少尿期（第5天）

症状

昏迷，全身瘀斑，呕血200ml，无尿，双肺湿啰音

实验室

WBC 25×10⁹/L、异淋15%、PLT 30×10⁹/L、Cr 450μmol/L、K⁺ 6.8mmol/L

救治

呋塞米40mg静推 → 80mg（2小时后无尿）
紧急血液透析（指征：无尿+高钾+肺水肿）
输注血小板1治疗量

多尿期（第8天）

尿量

尿量达5800ml/日，血K⁺ 3.0mmol/L

处理

补液量 = 5800ml × 2/3 ≈ 3900ml/d（葡萄糖盐水为主）
口服氯化钾4g/d + 静脉补钾3g/d（NS 500ml + KCl 3g，
<1g>

救治经验总结（急诊视角）

早期识别关键点

发热+鼠接触史→立即查尿常规（蛋白尿+++）、异淋比例
"热退后症状加重"是进入休克期的预警信号

液体管理教训

发热期：避免过量输注葡萄糖液（加重低渗），首选平衡盐
休克期：胶晶交替，监测HCT（维持30~35%）防肺水肿

抗病毒时机

发病72小时内用利巴韦林可降低病毒载量，超过5天无效

多脏器保护

少尿期慎用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）
高血压患者休克纠正后需重启降压药（如CCB类）

权威依据

抗病毒方案、分期治疗参考《流行性出血热诊疗指南》（2025）
流行病学数据、透析指征、预防策略引自《肾综合征出血热防治专家共识》（2021）
重症管理结合CDC病毒性出血热黄皮书（2024）关于汉坦病毒休克的支持治疗原则