癔症诊疗指南与病例分析
基于《癔症诊疗指南（2025年）》等权威资料的系统性医学综述
癔症系统性医学综述
概述
癔症（分离转换性障碍）是一种由心理冲突或应激事件诱发、以躯体或认知功能障碍为表现的神经精神疾病。其核心特征为 "无器质性病变基础的躯体症状" 和 "症状与心理因素存在时间关联性"。
病因机制
• 心理社会因素：急性应激（如人际冲突、丧失事件）
• 生物学机制：前额叶-边缘系统功能失调
• 易感人群：女性（男女比1:3）、内向敏感人格
诊断标准
1. 排除器质性疾病
2. 心理关联性
3. 矛盾体征
预后指标
良好指标：
急性起病、转换型症状、社会支持强（缓解率80%）
不良指标：
合并人格障碍、病程>1年、多次复发
临床表现分型
| 分型 | 核心症状 |
|---|---|
| 分离型 | 情感爆发、假性痴呆、身份紊乱、意识范围缩小 |
| 转换型 | 运动障碍（瘫痪、震颤）、感觉缺失、抽搐发作 |
| 特殊表现 | 失语、失明、幻觉（与精神分裂症不同，无逻辑混乱） |
治疗方案
急诊处理
镇静药物
地西泮5–10 mg静脉推注（≥2分钟）或肌注（控制抽搐）
暗示治疗
10%葡萄糖酸钙10 mL + 0.9% NaCl 20 mL缓慢静注（输注时间≥5分钟），同步语言暗示
后续综合治疗
| 类别 | 具体方案 | 疗程 |
|---|---|---|
| 药物治疗 | 艾司西酞普兰10 mg/d（晨服），2周后增至20 mg/d | ≥6个月 |
| 丙戊酸钠0.5 g/d（分2次口服，预防情绪波动） | ||
| 心理干预 | 认知行为疗法（CBT）每周1次 | 8–12周 |
| 家庭治疗（改善支持系统） | 每月1次 | |
| 物理治疗 | 经颅磁刺激（TMS）左侧前额叶，10 Hz | 隔日1次×4周 |
鉴别诊断
器质性疾病
癫痫
脑电图示痫样放电，癔症抽搐无意识丧失、瞳孔反射正常
自身免疫性脑炎
抗NMDAR抗体阳性，MRI可见颞叶异常信号
精神疾病
精神分裂症
以阳性症状（妄想、思维紊乱）为主，癔症幻觉多为短暂片段
抑郁障碍
持续心境低落，快感缺失≥2周
典型病例分析
病例资料
性别/年龄
女，28岁，体重50 kg
职业
互联网公司项目经理
主诉
突发双下肢无力、失语2小时
现病史
• 诱因：2小时前因项目失误被领导当众批评后倒地，诉"双腿麻木无法站立"，伴失语，无抽搐、呕吐或意识丧失
• 既往类似史：半年前因分手事件突发失明（持续3小时后自行缓解）
体格检查
生命体征
BP 118/76 mmHg，HR 92次/分，SpO₂ 99%
神经系统
双下肢肌力0级，肌张力正常，腱反射（++），Babinski征（-），痛觉存在
精神检查
意识清，表情焦虑，对指令可点头/摇头回应，无法发声
诊治经过
急诊处理
• 地西泮5 mg + 0.9% NaCl 10 mL静脉推注（输注时间3分钟） → 焦虑减轻
• 10%葡萄糖酸钙10 mL + 0.9% NaCl 20 mL静脉缓慢推注（输注时间6分钟），同步暗示："药物会让你双腿发热，逐渐恢复力量"
疗效观察
30分钟后可屈膝，1小时后下地站立，发音恢复（声音嘶哑）
后续方案
药物治疗
艾司西酞普兰10 mg/d（晨服）；劳拉西泮0.5 mg 每晚（临时缓解焦虑，≤7天）
心理治疗
转心理科行CBT（聚焦压力管理），每周1次
救治经验总结（急诊科视角）
快速鉴别要点
• 优先排除脑卒中（NIHSS评分）、低血糖（快速血糖检测）
• "矛盾体征"是关键线索：如瘫痪但腱反射正常、失语但可非语言交流
暗示治疗优化
• 家属参与：告知家属同步传递积极暗示（如"医生已治好很多类似病例"）
• 强化躯体感觉：葡萄糖酸钙静注诱导"热感"增强暗示疗效
防复发策略
短期
避免应激源（开具3天病休证明）
长期
建立多学科随访（急诊科-心理科每月联动评估）
参考文献指南
1. 《癔症诊疗指南（2025年）》——医学无涯
2. 《神志病中西医结合临床诊疗指南—癔病（2021年）》——中华中医药学会
3. 《中国精神分裂症防治指南（2025版）》——人民卫生出版社
4. 《中国抑郁障碍防治指南（2025版）》——中华医学会
标签： 癔症
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