急诊科医师：发热、肾功能损害、血小板减少三联征诊疗指南

admin 2025-10-18 21:47:15 28 0

2022-2024最新指南精要

三联征快速鉴别诊断要点

面对"发热、肾功能损害、血小板减少"三联征患者，需快速鉴别以下关键疾病并启动针对性治疗。

发热伴血小板减少综合征 (SFTS)

病原新布尼亚病毒 (SFTSV)

传播蜱叮咬传播 (长角血蜱为主)

临床特征

发热期: 高热(>39℃)、乏力、肌痛
极期: 血小板显著减少(
<50×10⁹>
重症表现: 意识障碍、出血倾向、多器官衰竭(病死率5-20%)

实验室诊断

RT-PCR检测SFTSV RNA(急性期血清)
外周血涂片无破碎红细胞(区别于TTP)

肾综合征出血热 (HFRS)

病原汉坦病毒

传播鼠类排泄物气溶胶传播

临床分期

发热期: 颜面潮红、结膜充血("三红征")
低血压休克期: 血压骤降、血小板减少
少尿期: 急性肾损伤、出血(皮下瘀斑、呕血)

鉴别关键

典型五期病程(与SFTS三期不同)
汉坦病毒IgM抗体阳性

血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)

核心机制

ADAMTS13酶活性<10%(遗传性或免疫性)，导致微血栓形成<>

五联征

微血管病性溶血性贫血(MAHA): Hb
<100g>1%
血小板减少(
<20×10⁹>
神经精神症状(头痛、意识模糊)
肾功能损害(血尿、肌酐↑)
发热

PLASMIC评分

≥5分提示高危(敏感度81.7%)

其他需鉴别疾病

疾病	关键鉴别点
脓毒症/DIC	PT/APTT延长、纤维蛋白原↓、D-二聚体↑↑，血培养阳性
HUS(非典型)	补体异常(C3↓)、腹泻相关(大肠杆菌O157:H7)，儿童多见
钩端螺旋体病	腓肠肌压痛、黄疸、疫水接触史，显微凝集试验阳性

循证治疗方案(2022-2024最新指南)

SFTS治疗方案 (2024防控指南、2022专家共识)

抗病毒治疗

法匹拉韦 (Favipiravir)

首日1600mg bid，第2-14日600mg bid(重症早期用，降低病死率)

注意: 利巴韦林疗效不明确，不推荐常规使用

支持治疗

血小板减少: 输注血小板(<10×10⁹>

肾功能损害: 连续性肾脏替代治疗(CRRT)(适用于肌酐>4mg/dL或少尿)

重症管理: IVIG(1g/kg×2天)联合糖皮质激素(甲泼尼龙40-80mg/日)

防控措施

隔离患者，避免接触血液/分泌物，蜱虫防护(驱虫剂、衣物覆盖)

HFRS治疗方案 (2023诊断共识)

液体复苏

晶胶体交替(休克期)，监测尿量及中心静脉压

抗病毒治疗

利巴韦林(10-15mg/kg q8h，<7天)<>

肾保护

呋塞米利尿，少尿期限蛋白、限钾，必要时透析

TTP治疗方案 (2022中国指南)

紧急血浆置换(PEX)

标准方案

每日1.5倍血浆容量置换，直至血小板>150×10⁹/L且神经症状缓解(通常需5-7天)

免疫治疗

糖皮质激素: 甲泼尼龙1g/日×3天(冲击后减量)

利妥昔单抗: 375mg/m²/周×4周(抗CD20抗体，清除自身抗体)

Caplacizumab(新推荐)

抑制vWF-血小板聚集，首剂10mg静注，后10mg皮下注射/日(与PEX联用，缩短缓解时间)

脓毒症/DIC治疗方案 (2021 Surviving Sepsis指南)

抗生素

广谱抗生素(如哌拉西林他唑巴坦)1小时内启用

DIC管理

肝素抗凝(活动性出血时慎用)，补充纤维蛋白原(<1.5g>

急诊评估与诊断流程

1. 初步评估

实验室检查

血常规(血小板、破碎红细胞)
凝血功能(PT/APTT/D-二聚体)
生化(肌酐、LDH)
血涂片

影像学检查

肺部CT(排除肺出血)
头颅CT(神经症状者)

2. 快速筛查

疑SFTS/HFRS

送检病毒PCR/抗体(1-2小时快检)

疑TTP

立即送检ADAMTS13活性(结果前按PLASMIC评分启动PEX)

3. 诊断流程时间轴

初步评估(0-30分钟)

完成血常规、凝血功能、生化等基础检查

快速筛查(30-60分钟)

根据初步结果选择针对性检查(病毒PCR/抗体或ADAMTS13活性)

启动治疗(60-120分钟)

根据筛查结果启动针对性治疗(抗病毒、血浆置换等)

重症评估(2-4小时)

评估治疗效果，决定是否需要ICU转入

总结要点与急诊干预时效

疾病	核心治疗	急诊干预时效
SFTS	法匹拉韦 + IVIG + CRRT	抗病毒需在72小时内启动
TTP	血浆置换 + 利妥昔单抗	PEX需在4-8小时内启动
HFRS	液体复苏 + 利巴韦林 + 透析支持	休克期液体管理黄金1小时