肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）诊疗精要
基于2025年最新指南
最后更新：2025年10月 · 依据2025年KDIGO指南和中国《罕见病诊疗规范》
病因与发病机制
核心机制
自身抗体靶向Ⅳ型胶原α3链非胶原区（α3(IV)NC1）
攻击肾小球基底膜（GBM）和肺泡基底膜
激活补体系统→中性粒细胞浸润→炎症反应→组织破坏
诱因与遗传易感性
遗传因素
环境因素
吸烟（70%患者，破坏肺泡基底膜暴露抗原）
呼吸道感染（流感病毒、卡氏肺囊虫肺炎）触发分子模拟机制
碳氢溶剂/可卡因吸入
临床表现
典型三联征
肺部症状
80%~90%患者出现咯血（痰中带血至大咯血）、呼吸困难、低氧血症
胸部CT示弥漫性肺泡浸润
肾脏表现
100%患者出现急进性肾炎综合征（血尿、蛋白尿＞3.5g/24h、少尿）
血肌酐（Scr）数日内倍增，＞50%需透析
血清学
抗GBM抗体阳性（确诊标志）
全身症状与注意事项
贫血（失血+肾衰竭致EPO减少）、发热、体重下降
重要提示：20%患者肺/肾症状不同步，少数仅单一器官受累
诊断标准
2025年KDIGO指南更新必需条件
血清抗GBM抗体阳性
ELISA法，敏感度＞90%
肾活检
光镜示＞50%新月体形成 + 免疫荧光见IgG沿GBM线样沉积
支持条件
咯血或影像学提示肺泡出血
肾功能急剧恶化（eGFR下降≥50%）
注意：21%~38%患者ANCA双阳性（多为MPO-ANCA），需排查重叠血管炎
治疗方案
2025年罕见病诊疗指南诱导治疗（0~6周）
血浆置换（关键！）
方案：每日1次，置换量40 ml/kg（50kg患者≈2000 ml/次）
置换液：首选5%白蛋白+出血时补充新鲜冰冻血浆（FFP）
疗程：持续至抗体转阴（通常7~14次）
糖皮质激素冲击
冲击剂量：甲泼尼龙500~1000 mg（10~20 mg/kg）+生理盐水100 ml，静脉输注30分钟，每日1次 × 3天
后续口服：泼尼松1 mg/kg/d（50kg患者：50 mg/d），4周后每周减10%
免疫抑制剂
环磷酰胺方案：
口服：2 mg/kg/d（50kg：100 mg/d）
静脉：0.5~1 g/m²（体表面积1.5 m²者：0.75~1.5 g/次 + 生理盐水250 ml输注1小时，每月1次） × 3~6个月
替代方案（环磷酰胺禁忌）：
利妥昔单抗375 mg/m²/周 × 4周（1.5 m²者：560 mg/次 + 生理盐水500 ml输注4小时）
维持治疗（6个月~3年）
泼尼松减至5 mg/d + 硫唑嘌呤1~2 mg/kg/d（50kg：50~100 mg/d）
或吗替麦考酚酯1~1.5 g/d
支持治疗
呼吸支持：大咯血时双腔气管插管机械通气（PEEP 8~12 cmH₂O），俯卧位通气改善氧合
肾脏替代：Scr＞500 μmol/L或少尿时行血液透析/CRRT
纠正贫血：Hb＜70 g/L输浓缩红细胞（目标Hb≥90 g/L）
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
ANCA相关性血管炎 | ANCA阳性（MPO/PR3），抗GBM阴性；常伴鼻窦炎、周围神经病变 |
系统性红斑狼疮 | ANA/抗dsDNA阳性，补体C3/C4↓；多系统受累（皮疹、关节炎） |
IgA肾病 | 感染后同步性血尿，肾活检IgA沉积；无肺出血 |
心源性肺水肿 | BNP显著升高，心脏扩大，利尿治疗有效 |
危重抢救病例
58岁男性，50kg病例资料
既往史
主诉
间断咯血1周，加重伴无尿24小时
现病史
1周前受凉后咳嗽、痰中带血，外院误诊"支气管炎"（莫西沙星无效）
3天前洗肉水样尿、眼睑水肿，24小时尿量＜100 ml
1天前突发大咯血（300 ml），SpO₂降至80%
急诊抢救经过
初始评估（0~30分钟）
生命体征
关键检查
血气：pH 7.25，PaO₂ 55 mmHg（Ⅰ型呼衰）
血常规：Hb 44 g/L
肾功能：Scr 650 μmol/L
胸CT：双肺弥漫磨玻璃影伴实变
抢救措施
呼吸循环稳定
气管插管机械通气（FiO₂ 60%，PEEP 10 cmH₂O）+俯卧位通气（每日16小时）
输悬浮红细胞4U + FFP 400 ml（纠正贫血及凝血）
免疫抑制与抗体清除
血浆置换：入院第2小时启动，每日置换2000 ml（FFP为主）× 10次
甲泼尼龙：500 mg（10 mg/kg）+生理盐水100 ml，静脉输注30分钟 × 3天 → 泼尼松50 mg/d口服
环磷酰胺：0.75 g（15 mg/kg）+生理盐水250 ml，静脉输注1小时（首剂）→ 后续每月1次
肾脏支持
CRRT（入院第3小时启动，超滤率35 ml/kg/h）
转归
第3天
咯血停止，抗GBM抗体＞200 U/ml（确诊）
第7天
Scr降至280 μmol/L，脱离呼吸机
第14天
抗体转阴，但肾功能未恢复（依赖透析）
救治经验总结
早期诊断陷阱
误诊为"支气管炎"因未查尿常规/肾功能（所有咯血患者需查尿沉渣+肾功能）
治疗时效性
血浆置换每提前1天启动，透析依赖风险降低35%（抗体清除黄金窗口期：肌酐＜500 μmol/L时）
支持治疗关键点
大咯血时首选FFP置换（补充凝血因子），CRRT清除炎症因子优于普通透析
依据指南：2025年KDIGO急进性肾炎指南、中国《罕见病诊疗规范（2025）》
标签： Goodpasture综合征
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