急性上消化道出血诊疗指南与病例分析
基于最新中外指南与急诊临床实践整理
病因机制
非静脉曲张性出血 (70%~80%)
• 消化性溃疡：胃酸/蛋白酶侵蚀黏膜，NSAIDs或幽门螺杆菌感染是主要诱因
• 急性胃黏膜病变：应激、酒精或药物导致黏膜屏障破坏
• 上消化道肿瘤：肿瘤坏死或侵袭血管
• Mallory-Weiss撕裂：剧烈呕吐致食管贲门黏膜撕裂
静脉曲张性出血
• 食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化门脉高压导致静脉迂曲、破裂，出血量常较大
其他病因
Dieulafoy病、胆道出血、医源性损伤等
临床表现
典型症状
• 呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样便）
• 大量出血时：心悸、晕厥、四肢湿冷、意识障碍（提示休克）
不典型表现
• 隐匿性出血：仅表现为头晕、乏力、Hb进行性下降
• 胆道出血：可伴右上腹痛、黄疸
诊断标准
初步诊断
• 呕血、黑便或胃液/粪便潜血阳性
• Glasgow-Blatchford评分（GBS）：用于风险分层，GBS>1分提示需急诊干预
紧急评估（"3次评估"原则）
意识、气道、呼吸、循环（监测心率、血压、尿量）
实验室检查：Hb（动态监测）、血尿素氮/肌酐比值>30提示UGIB
内镜检查（金标准）：出血后24小时内完成，明确病因及止血
治疗方案
遵循"降阶梯"思维，分"2次治疗"
1 首次治疗（复苏阶段）
容量复苏
• 限制性液体复苏（收缩压维持80~90mmHg），避免过量晶体液（前6h
<3l）<>• 首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），避免普通生理盐水（加重酸中毒）
输血指征
Hb<70g>
药物治疗
• 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持（非静脉曲张性出血）
• 生长抑素/奥曲肽：首剂250μg静推，后250μg/h维持（静脉曲张性出血）
• 抗菌药物：肝硬化者用头孢曲松（1g/24h静滴），预防感染
2 二次治疗（止血阶段）
内镜治疗
高危患者（如Forrest分级Ⅰa~Ⅱb溃疡）行内镜下止血（注射肾上腺素+热凝/钛夹）
介入治疗
内镜失败者行血管栓塞（如胃左动脉栓塞）
手术
内镜/介入无效时，行胃大部切除术或贲门血管离断术
鉴别诊断
假性呕血/黑便
鼻咽部出血咽下、进食动物血/铋剂
下消化道出血
便血多为鲜红色，常无呕血；结肠镜可鉴别
全身性疾病
凝血功能障碍（如DIC）、血液病（如白血病）
急性上消化道出血危重抢救病例
病例资料
基本信息
男，50岁，体重50kg
乙肝肝硬化10年，未规范抗病毒
长期饮酒（白酒250g/日）
主诉
呕鲜血3次、黑便1天，晕厥1次
现病史
1天前饮酒后突发呕鲜血300ml，后反复呕血2次（总量约800ml），排黑便2次（约500g），伴心悸、冷汗。就诊前1小时晕厥，持续1分钟自行苏醒。
查体
BP 78/50mmHg，HR 128次/分，SpO₂ 92%（未吸氧）
意识模糊，皮肤湿冷
腹部膨隆（移动性浊音+），肠鸣音活跃
实验室检查
Hb 58g/L（基线110g/L），血小板 52×10⁹/L，PT 18.5s
血尿素氮 25.6mmol/L，肌酐 89μmol/L（比值>30）
GBS评分：12分（极高危）
诊治经过
1. 紧急处置（OMI原则）
基础处置
气管插管（防误吸）
中心静脉置管
留置尿管（尿量
<0.5ml>
静脉通路
开放两条静脉通路（18G针）
通路1（生理盐水）
快速输注500ml（30min），后调至100ml/h
通路2（药物+血制品）
• 奥美拉唑 80mg + 生理盐水100ml（静推，15min）
• 生长抑素 250μg + 生理盐水50ml（静推，5min），后250μg/h泵入
• 特利加压素 1mg + 生理盐水50ml（静推，5min），后1mg/4h维持
输注顺序
• 红细胞悬液4U（2U×2袋，每袋250ml，输注30min/袋）
• 新鲜冰冻血浆400ml（输注60min）
2. 内镜干预（入院6h内）
胃镜发现
食管胃底静脉曲张（GOV2型），活动性喷血（Forrest Ia）
内镜下治疗
• 聚桂醇注射液10ml（曲张静脉内注射）
• 组织胶0.5ml×3点注射
• 钛夹2枚封闭出血点
3. 术后管理
• PPI改为奥美拉唑 40mg q12h静滴
• 头孢曲松 1g q24h静滴（抗感染）
• 乳果糖 30ml鼻饲（预防肝性脑病）
救治经验总结（基于指南复盘）
1. 液体复苏策略
允许性低血压（目标收缩压80~90mmHg）减少再出血风险，Hb升至70g/L后输血速度调整为1U/h，避免门脉压力骤升
2. 药物选择依据
• 生长抑素+特利加压素：协同降低门脉压力（较单用止血率↑25%）
• PPI：预防溃疡再出血（非静脉曲张性出血一线用药）
3. 内镜时机关键点
极高危患者（GBS>12）应在6~12h内行胃镜，延迟超24h再出血风险增加3倍
4. 团队协作价值
急诊科-消化内镜-介入科多学科协作（本例内镜失败后备选方案：TIPS术）
5. 后续治疗盲点
肝硬化患者需48h内启动诺氟沙星（400mg q12h）预防感染，降低病死率
指南依据
复苏策略参照《2020版共识》限制性液体复苏原则
药物剂量参考《急性上消化道出血的临床诊治进展》（2024）
内镜时机遵循欧洲消化内镜学会（ESGE）2023指南（高危患者12h内干预）
此病例综合应用指南推荐策略，成功救治的核心在于快速风险分层、限制性复苏、多学科协作及内镜前精准药物预处理。
标签： 急性上消化道出血
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