肝硬化肝性脑病诊疗指南与急诊处理
基于2024年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》及临床实践的系统阐述
肝性脑病的病因机制与临床表现
病因机制
氨中毒核心作用
肠道产氨增加（高蛋白饮食、消化道出血）
肝脏解毒功能下降，血氨通过血脑屏障
氨导致星形胶质细胞肿胀、脑水肿
协同因素
炎症反应：TNF-α、IL-6释放加重脑水肿
神经递质紊乱：GABA系统过度激活
锰沉积：基底节区沉积引起锥体外系症状
临床表现（West Haven分级）
0级（轻微型HE，MHE）
仅神经心理测试异常（Stroop测试、数字连接试验）
1级
注意力下降、情绪淡漠、睡眠颠倒，扑翼样震颤(+)
2级
定向力障碍（时间/空间）、行为错乱、言语不清
3级
嗜睡但可唤醒、明显意识模糊
4级
昏迷，对刺激无反应
诊断标准与治疗方案
诊断标准（2024指南核心要点）
必备条件
肝硬化或门体分流病史 + 神经精神症状（排除其他病因）
支持证据
血氨升高（阴性预测值高）
神经心理测试异常（PHES、Stroop试验）
影像学（CT/MRI）排除脑出血/肿瘤
排除标准
需鉴别低血糖、中毒性脑病、颅内感染等
治疗方案（2024指南推荐）
去除诱因
抗感染（自发性腹膜炎用头孢三代）
止血（食管静脉曲张破裂用生长抑素+内镜）
纠正电解质紊乱（低钾补钾）
降氨治疗
一线药物
乳果糖：15-30ml口服或灌肠，每日2-3次
利福昔明：400-600mg口服，每日2次
二线药物
门冬氨酸鸟氨酸：20g + 5%葡萄糖250ml静滴（>4小时）
营养支持
HE 2-4级：首日蛋白限制20g/d，逐步增至1.2g/kg/d
支链氨基酸（BCAA）：0.25g/kg静滴或口服补充
肝性脑病危重抢救病例
病例资料（50kg患者）
既往史
乙肝肝硬化10年，2年前食管静脉曲张破裂出血
主诉
嗜睡1天，呼之不应3小时
查体
昏迷（GCS 5分），瞳孔对光反射迟钝
腹膨隆（移动性浊音+）
辅助检查
血氨：180μmol/L（正常
<50）<>腹部超声：肝硬化、腹水（中性粒细胞>250/mm³）
诊治经过与转归
紧急处理（0-1小时）
气管插管保护气道，头高30°体位
双静脉通路：扩容纠电解质+降氨抗感染
乳果糖200ml + 生理盐水300ml保留灌肠
后续治疗（1-24小时）
乳果糖30ml胃管注入，每6小时1次
利福昔明400mg胃管注入，每日2次
限蛋白（20g/d），肠内营养泵入BCAA
转归
24小时后意识转清（GCS 14分），血氨降至65μmol/L
5天后腹水感染控制，转肝病科继续治疗
救治经验总结
"降氨+抗炎"并重
血氨>150μmol/L且昏迷者，联用乳果糖灌肠+静脉降氨药
感染是HE首要诱因，需1小时内经验性抗生素覆盖G-菌
脑水肿防控关键点
头高位+避免低钠纠正过快（血钠↑
<8-10mmol>GCS≤8分或呼吸异常者早插管
躁动时优选丙泊酚（避免苯二氮䓬类蓄积）
营养支持策略
昏迷期肠外营养（葡萄糖+脂肪乳供能），加BCAA
清醒后逐步增加植物蛋白（豆制品），耐受量可达1.5g/kg/d
标签： 肝性脑病
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