急性心力衰竭诊疗指南与病例分析
基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》及《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》
急性心力衰竭的病因机制与临床表现
新发急性心衰病因
心肌损伤
急性冠脉综合征(ACS)、重症心肌炎
血流动力学障碍
急性瓣膜关闭不全、高血压危象(收缩压>180 mmHg)、心包压塞
慢性心衰急性失代偿诱因
感染
占首位,尤其肺炎
严重心律失常
如房颤
治疗依从性差
自行停药/限水失败
临床表现与分型
急性肺水肿
占15%~20%
突发端坐呼吸
粉红色泡沫痰
双肺满布湿啰音
心源性休克
占<5%<>
收缩压
<90 mmhg="">四肢湿冷
少尿(尿量
<0.5 ml="">乳酸>2 mmol/L
孤立性右心衰
颈静脉怒张
肝淤血
下肢水肿
无肺淤血
诊断标准与辅助检查
必备条件
典型症状
呼吸困难+端坐呼吸
体征
湿啰音/奔马律
利钠肽升高(NT-proBNP分层标准)
年龄<50岁:<>>450 ng/L
年龄50~75岁: >900 ng/L
年龄>75岁: >1800 ng/L
肾功能不全时: >1200 ng/L
辅助检查
即时超声心动图
评估LVEF、瓣膜功能(48小时内完成)
肺部超声
"B线"征提示肺水肿
治疗方案
紧急处理
体位
端坐位,双腿下垂
氧疗
SpO₂<90%时高流量给氧(6~8 l="">
无创通气
呼吸频率>25次/min或PaO₂<60 mmhg="">
药物治疗
药物 | 用法(50kg体重) | 载体及输注方式 | 注意事项 |
---|---|---|---|
吗啡 | 3~5 mg静脉缓注(15分钟后可重复) | 无需载体,直接静注 | 老年/呼吸抑制者慎用 |
呋塞米 | 首剂40 mg静脉推注(>2分钟) | 生理盐水稀释至10 ml | 监测电解质 |
硝普钠 | 0.3 μg/kg/min起始(50kg:15 μg/min) | 5%葡萄糖50 ml + 硝普钠50 mg,微泵静注(避光) | 收缩压>90 mmHg使用,每5分钟上调0.2 μg/kg/min |
西地兰 | 0.2~0.4 mg静注(30分钟) | 生理盐水20 ml稀释 | 房颤伴快心室率时优选 |
病因治疗
ACS
24小时内血运重建
高血压急症
1小时内降压25%
鉴别诊断要点
心源性哮喘 vs. 支气管哮喘
心源性
奔马律
BNP显著升高
强心剂有效
支气管哮喘
青少年多见
哮鸣音为主
β₂受体激动剂有效
右心衰 vs. 心包压塞
心包压塞
奇脉
超声见心包积液
心音遥远
急性心力衰竭危重抢救病例
病例资料
基本信息
男,58岁,体重50 kg
既往史
高血压10年(未规律服药),糖尿病5年
主诉
突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰1小时
现病史
凌晨3点突发憋醒,端坐呼吸,大汗淋漓,咳粉红色泡沫痰。家属诉近3日感冒后自行停用降压药(原用硝苯地平),并因腹泻输注生理盐水1500 ml/日×2天。
急诊诊治经过
初始评估(FMC阶段)
生命体征
BP 210/110 mmHg
HR 130次/分(房颤律)
RR 35次/分
SpO₂ 82%(未吸氧)
查体
双肺满布湿啰音及哮鸣音
心尖区奔马律
四肢湿冷
心电图
房颤,V₁~V₅导联ST段压低0.2 mV
即时检验
NT-proBNP 5200 ng/L
cTnI 1.5 ng/ml(参考值
<0.03)<>血钾3.2 mmol/L
紧急处理
体位与氧疗
端坐位,高流量鼻导管给氧(8 L/min,乙醇湿化),SpO₂升至90%
无创通气
因PaO₂ 55 mmHg(血气分析),改用BiPAP(IPAP 12 cmH₂O,EPAP 8 cmH₂O)
药物治疗
呋塞米40 mg + 生理盐水10 ml,静脉推注(>2分钟)
吗啡3 mg 静脉缓注(5分钟)
硝普钠泵:50 mg + 5%葡萄糖50 ml,以15 μg/min起始(0.3 μg/kg/min),每5分钟上调5 μg/min,目标BP 140/90 mmHg
西地兰0.2 mg + 生理盐水20 ml,缓慢静注(30分钟)
补钾:10% KCl 15 ml + 生理盐水500 ml,缓慢静滴(输注时间>2小时)
病情演变
30分钟后咳痰减少,双肺啰音减少50%,BP降至160/90 mmHg
2小时后尿量达600 ml,HR 100次/分(房颤仍存)
6小时后转CCU,超声示LVEF 35%,广泛前壁运动减弱
最终诊断
急性失代偿性心力衰竭(高血压性心脏病基础)
诱因:容量过负荷(过量生理盐水输注)+ 治疗依从性差
救治经验总结(基于指南)
液体管理误区
高血压心衰患者输注生理盐水需严格限速(<500 ml="">
早期联合用药
利尿剂+血管扩张剂
呋塞米+硝普钠可快速降低前负荷
西地兰适用性
房颤伴快心室率时疗效确切,但AMI 24小时内禁用
预警指标
NT-proBNP>5000 ng/L
提示院内死亡风险增加
血乳酸>4 mmol/L
需警惕心源性休克
以上方案严格遵循《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》Ⅰ类推荐,药物剂量计算基于50 kg体重,载体选择依据化学稳定性(如硝普钠禁用生理盐水防氰化物释放)。
标签: 急性心力衰竭
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