慢加急性肝衰竭（ACLF）诊治方案
基于2025年《慢加急性肝衰竭诊治指南》及国际共识
诊断及鉴别诊断
1. 主要诊断：慢加急性肝衰竭（ACLF）伴多器官功能衰竭
肝硬化基础
患者有明确肝硬化病史
肝功能衰竭依据
凝血功能障碍：PTA 51%（INR≈1.67），符合肝衰竭标准（INR≥1.5）
肝细胞损伤：ALT 1500 U/L（显著升高），血氨167 μmol/L（提示肝性脑病风险）
肝外器官衰竭（至少3个系统）
肾功能衰竭
肌酐559 μmol/L，无尿，慢性肾功能不全急性加重
循环衰竭
Ⅲ度房室传导阻滞（心率30次/分），血压90/60 mmHg，BNP前体6500 pg/mL（提示心功能不全）
代谢紊乱
高钾（7.0 mmol/L）、代谢性酸中毒（pH 7.23，乳酸16 mmol/L）
神经系统衰竭
神志不清（需排除肝性脑病或尿毒症脑病）
符合ACLF诊断标准：肝硬化基础上合并≥2个器官衰竭，短期病死率>80%
2. 次要诊断
冠心病合并急性心肾综合征
肌钙蛋白78 ng/mL（心肌损伤），BNP前体显著升高（心力衰竭）
高钾血症危象
血钾7.0 mmol/L（直接导致Ⅲ度房室传导阻滞）
急性肾损伤（AKI）
慢性肾病基础上肌酐骤升、无尿
3. 鉴别诊断
急性肝衰竭（ALF）
无慢性肝病史的患者突发肝衰竭（本例有肝硬化基础，排除ALF）
脓毒症休克
虽无明确感染灶，但乳酸16 mmol/L、低血压需警惕隐匿性感染（如自发性腹膜炎、肺炎），需血/尿/腹水培养及PCT检测
急性冠脉综合征（ACS）
肌钙蛋白升高+冠心病史，但Ⅲ度AVB更支持高钾/酸中毒导致而非原发性心梗
尿毒症脑病 vs 肝性脑病
血氨167 μmol/L支持肝性脑病，但需结合肾功能不全综合判断
下一步治疗方案
1 即刻抢救措施（黄金1小时）
纠正高钾血症（最优先）
10%葡萄糖酸钙10 mL静推（拮抗心肌毒性）
胰岛素+高糖（10U胰岛素+50%葡萄糖50 mL）
沙丁胺醇雾化
呋塞米40~80mg静推（需评估容量状态）
Ⅲ度AVB紧急处理
经静脉临时起搏器置入（心率30次/分需立即干预）
若起搏器置入延迟：异丙肾上腺素1~2μg/min泵入（密切监测血压）
纠正酸中毒与休克
碳酸氢钠125mL静滴（pH
<7.2时使用，目标ph>7.25）液体复苏：限晶胶体（肝硬化+胸腔积液），首选白蛋白（20g IV）联合小剂量血管活性药（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）维持MAP≥65 mmHg
呼吸支持优化
调整呼吸机参数（目标PaO₂>60 mmHg，PaCO₂ 35-45 mmHg），避免过度通气加重脑水肿
2 器官功能支持与病因管理
肝功能支持
人工肝治疗（DPMAS或血浆置换）：适应症为PTA
<40%或胆红素>10mg/dL（本例PTA 51%且胆红素未报，需复查）；若胆红素显著升高应立即启动降低血氨：
门冬氨酸鸟氨酸10g IV
利福昔明550mg bid 鼻饲/灌肠
乳果糖30mL q6h 灌肠（直至排便2-3次/日）
肾脏替代治疗（CRRT）
紧急指征：无尿+高钾+代酸+容量过负荷，需立即启动CRRT（而非间断HD）
抗凝方案：血小板102×10⁹/L，首选枸橼酸抗凝（避免肝素加重出血风险）
感染排查与预防
强效广谱抗生素：头孢他啶/阿维巴坦+替加环素（覆盖MDR革兰阴性/阳性菌及真菌）
感染标志物监测：每6小时复查PCT、CRP、白细胞
心血管保护
避免肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）
心肌损伤处理：排除心梗后，以CRRT减轻容量负荷为主，避免强心药（增加氧耗）
3 综合管理与移植评估
营养与代谢
肠内营养（鼻饲）：低蛋白（0.8g/kg/d）+高支链氨基酸配方，监测血糖
纠正贫血：输注浓缩红细胞（Hgb目标>70g/L）
肝移植评估
紧急转诊肝移植中心：符合ACLF-3级（>3个器官衰竭），肝移植是唯一可能存活的方案
禁忌证筛查：冠心病及肾功能不全非绝对禁忌，需多学科评估
预后评分与沟通
计算CLIF-C ACLF评分或COSSH-ACLF评分（本例预计评分>64分，90天病死率>90%）
与家属沟通病情危重性及移植紧迫性
ACLF危重症处理优先级流程图
高钾+Ⅲ度AVB
临时起搏+降钾
休克+代酸
去甲肾上腺素+碳酸氢钠
无尿+肌酐559
紧急CRRT
PTA51%+ALT1500
人工肝评估
血氨167+昏迷
降氨+抗HE
肝移植评估
关键警示
避免错误处理
禁用药物
β受体阻滞剂、ACEI/ARB（加重高钾及低血压）
限制输注
库存血（含钾高）
慎用药物
镇静药物（加重肝性脑病）
患者需立即转入ICU，在多学科团队（肝病、肾内、心内、重症）协作下救治，并启动肝移植绿色通道。
标签： 慢加急性肝衰竭
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