妊娠合并急性胰腺炎（APIP）系统综述及临床病例分析

admin 2025-10-18 20:56:25 26 0

基于2025年国际胰腺病学会（IAP）修订指南及2024年美国胃肠病学会（ACG）指南

循证医学多学科协作临床指南病例分析

概述

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是妊娠期发生的急性胰腺炎症，可发生于妊娠各期，其中孕晚期占50-53%，产褥期占20-38%。

发病率

1/1,000–1/12,000妊娠

重症比例

38–43%

母体死亡率

1–5%

围产儿死亡率

11–37%

病因与机制

病因	占比	机制	妊娠期诱因
胆源性	50–67%	胆石堵塞胰胆管共同通道→胆汁反流激活胰酶	孕激素致胆囊排空延迟、胆固醇饱和度↑
高脂血症	25–30%	甘油三酯（TG）>11.3 mmol/L →游离脂肪酸损伤胰腺微血管及腺泡细胞	妊娠晚期脂肪分解↑，胰岛素抵抗加重
机械压迫	10–15%	子宫压迫胰管→胰液引流受阻	孕晚期子宫显著增大

临床表现

典型症状

上腹痛（100%）
恶心呕吐（100%）
发热（50%）
腰背放射痛（36%）

重症预警

腹膜刺激征、休克、呼吸困难（提示器官衰竭）
代谢性酸中毒、血钙
<1.87 mmol="">15×10⁹/L（预示多器官功能障碍）

诊断标准

满足以下至少2项即可诊断：

典型上腹痛

血清脂肪酶或淀粉酶 >3倍正常上限

（脂肪酶特异性更优）

影像学证据

超声（初筛）、MRI（首选，避免胎儿辐射）或增强CT（疑坏死时使用，孕早期避免）

严重度分级（2025 IAP指南更新）

轻症

无器官衰竭、无局部并发症

中重症

一过性器官衰竭（≤48h）或局部并发症（胰周积液/坏死）

重症

持续性器官衰竭（>48h）或感染性坏死

治疗方案

核心原则：保护母婴安全，兼顾胎儿监测与非手术管理（除非必要外科干预）

液体复苏

首选液体：乳酸林格氏液（优于生理盐水，减少酸中毒）

方案：初始6小时5–10 mL/kg/h（50kg患者：250–500 mL/h），目标尿量>0.5 mL/kg/h + BUN下降

禁忌：>3,500 mL/24h（增加肺水肿风险）

镇痛

一线：对乙酰氨基酚（0.5g q6h）或哌替啶（50mg IM q4–6h，避免Oddi括约肌痉挛）

顽固疼痛：硬膜外阻滞（坏死性胰腺炎48h内启用）

病因治疗

胆源性

伴胆管炎/黄疸：24h内ERCP取石（孕妇俯卧位时左倾保护子宫）
无感染：延迟至产后处理

高脂血症性

TG>11.3 mmol/L：胰岛素0.1–0.3 U/kg/h + 肝素10 U/kg/h（降脂方案）
TG>22.6 mmol/L或伴乳糜血：血浆置换

营养支持

轻症：耐受后48h内低脂口服饮食

重症：24h内鼻空肠管肠内营养（EN，要素制剂），能量25–30 kcal/kg/d

抗感染与手术

抗生素：仅用于确诊感染（如碳青霉烯类）

感染性坏死：阶梯式微创治疗（经皮引流→内镜清创→手术，延迟至4周后）

产科管理

保胎：硫酸镁（首剂4g IV，维持1–2g/h）抑制宫缩

终止妊娠指征

情况	处理
胎儿窘迫	立即剖宫产
SAPIP内科治疗24–48h无改善	剖宫产后转ICU
胎肺成熟（≥34周）且病情稳定	可考虑分娩后继续胰腺治疗

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
子痫前期/HELLP	高血压+蛋白尿、溶血指标↑、血小板↓（无胰酶升高）
急性脂肪肝	黄疸+低血糖+肝酶↑（ALT>1,000 U/L），胰酶正常
消化道穿孔	膈下游离气体、板状腹（CT鉴别）

预后指标

母体不良预后

血钙
<1.87 mmol="">
乳酸>2 mmol/L
多器官功能障碍

胎儿死亡风险

代谢性酸中毒（BE
<-6）<>
母体WBC>20×10⁹/L

典型病例分析

30岁孕32周，胆囊结石伴急性胰腺炎

基础资料

主诉：上腹持续性绞痛伴呕吐2天，放射至腰背

既往史：胆囊结石3年（未手术），G1P0，无高脂血症

查体：T 38.2℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 90/60 mmHg

胎心：160次/分（轻度窘迫）

辅助检查

项目	结果	意义
血清脂肪酶	1,520 U/L（>3倍）	符合诊断标准
甘油三酯	5.8 mmol/L	排除脂源性
血钙	1.75 mmol/L	预后不良指标
腹部超声	胆囊多发结石，胰周积液	胆源性APIP
MRI	胰腺水肿，无坏死（MCTSI=4）	中重症

诊治经过

初始复苏（0–6h）

乳酸林格氏液300 mL/h（5–6h后尿量达40 mL/h）
哌替啶50mg IM（疼痛VAS 8分→4分）
硫酸镁4g IV负荷→1g/h维持抑制宫缩

病因治疗（24h内）

ERCP取石（左倾体位）：十二指肠乳头切开+胆管结石取出
术后吲哚美辛栓预防胰腺炎复发

营养与监测

24h置入鼻空肠管，输注短肽型EN制剂500 mL/日（25 kcal/kg/d）
每日监测：TG、血钙、胎心监护

结局

第3天腹痛缓解，胰酶降至正常
孕38周剖宫产，母婴平安

救治经验总结（基于指南复盘）

诊断流程优化

脂肪酶+超声快速初筛，MRI替代CT避免胎儿风险

液体管理精细化

目标导向复苏（BUN下降+尿量）优于固定剂量，避免肺水肿

多学科协作

产科/消化科/ICU共同决策：ERCP时机与胎儿监测无缝衔接

预防复发

产后6周胆囊切除（防胆源性复发）；低脂饮食+产后TG监测（代谢管理）

参考文献

指南文件

IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines 2025 (Pancreatology 2025)
ACG Guideline: Management of Acute Pancreatitis 2024 (Am J Gastroenterol 2024)

临床研究

妊娠合并重症急性胰腺炎21例分析（王嘉悦等，2022）
妊娠合并急性胰腺炎15例诊治经验（北京友谊医院，2019）
妊娠期急性胰腺炎诊疗规范（中华妇产科杂志，2021）

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）药物使用规范

IAP 2025指南 ACG 2024指南妊娠合并高脂血症诊治研究

抗生素使用原则（妊娠期严格限制）

适应症

仅用于确诊感染性并发症（如胰腺坏死合并感染、胆源性胰腺炎伴胆管炎），禁用预防性使用。

药物选择与方案

感染类型	推荐药物	用法与注意事项
胰腺坏死合并感染	碳青霉烯类（美罗培南）	1g IV q8h，疗程7–14天
胆管炎/胆囊炎相关	哌拉西林他唑巴坦	4.5g IV q8h
MRSA高风险者	万古霉素（联合覆盖G-杆菌）	15mg/kg IV q12h，监测血药浓度

妊娠期注意：β-内酰胺类（B类）安全性最佳；避免喹诺酮类（致畸风险）。

制酸剂（预防应激性溃疡）

首选药物：质子泵抑制剂（PPI）

奥美拉唑（妊娠B类证据）：

用法：40mg + NS 100mL IV q12h，输注时间≥30分钟。

替代方案：

法莫替丁（H₂受体拮抗剂）：20mg + NS 50mL IV q12h（用于PPI不可用时）。

使用时机

所有重症APIP患者（尤其需禁食>48小时者）。

胰酶抑制剂（争议较大，选择性使用）

生长抑素/奥曲肽

适应症：中重症APIP（胰周积液/坏死）或持续性胰瘘。

推荐药物：

奥曲肽（胎盘穿透性低）：起始50μg/h IV泵注，维持至腹痛缓解+胰酶下降。

禁忌：轻症APIP（无证据支持常规使用）。

机制：抑制胰酶分泌，减轻胰腺自我消化。

高甘油三酯血症性APIP（HTG-AP）的核心治疗

降脂目标

48小时内TG<5.6 mmol="">

阶梯式降脂方案

一线治疗：胰岛素+肝素联合

胰岛素：0.1–0.3 U/kg/h + 5%葡萄糖液（50kg患者：5–15 U/h + 5% GS 100–150 mL/h）。
目标血糖：7–10 mmol/L（每1–2小时监测）。
肝素：10 U/kg/h IV（如50kg：500 U/h），抑制脂肪酶活性，促进TG水解。

二线治疗：贝特类药物

非诺贝特（孕中晚期B类）：200mg qd po（TG>11.3 mmol/L时启用）。
禁用孕早期（潜在致畸）。

重症/难治性HTG：血浆置换

指征：TG>20 mmol/L（1770 mg/dL）或伴乳糜血/器官衰竭。
方案：1–2次置换（每次置换1.5倍血浆体积）。

关键禁忌

禁用脂肪乳剂（肠外营养）；
避免低分子肝素（加重HTG）。

妊娠期HTG-AP治疗路径总结

诊断HTG-AP：TG≥11.3 mmol/L

评估严重度

轻症 → 胰岛素+肝素降脂

重症 TG>20 mmol/L → 血浆置换

48h复查TG

TG<5.6 mmol="">

TG未达标 → 血浆置换

产后长期血脂管理

救治经验（急诊科视角）

黄金24小时

液体复苏首选乳酸林格氏液（5–10 mL/kg/h），避免生理盐水（加重酸中毒）。

多学科协作

产科监护胎心（q4h），消化科指导ERCP（胆源性）；
TG>11.3 mmol/L时，营养科定制低脂肠内营养（
<20g脂肪>

终止妊娠指征

胎儿窘迫或母体多器官衰竭（孕周≥34周优先剖宫产）。

药物使用要点速查表

类别	首选药物	用法（50kg患者）	妊娠安全性
制酸剂	奥美拉唑	40mg + NS 100mL IV q12h（≥30min）	B类
抑酶药	奥曲肽	50μg/h IV泵注	慎用
降脂药	胰岛素+肝素	5–15 U/h + 肝素500 U/h IV	B类
抗生素	美罗培南	1g IV q8h	B类