肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血合并医源性食管破裂诊疗方案

admin 2025-11-22 23:20:23 13 0

多学科协作、分阶段抢救策略 | 依据APASL 2025指南及重症UGIB管理共识

临床警示

食管破裂合并静脉曲张出血的死亡率高达60%，需向家属充分沟通病情，并启动快速通道救治（门镜时间<6小时可显著改善预后）。<>

立即复苏与稳定生命体征

气道与呼吸管理

气管插管保护气道，防止误吸（尤其存在活动性呕血及休克时）
血气胸处理：胸腔闭式引流减压，纠正张力性气胸/大量血胸，改善氧合

循环支持

限制性输血策略：目标Hb维持在7-9 g/dL，但对失血性休克患者需个体化
血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65 mmHg
纠正凝血障碍：输注新鲜冰冻血浆及血小板（PLT
<50×10⁹>

抗感染与脓毒症防控

广谱抗生素覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如三代头孢+甲硝唑），食管破裂后纵隔感染风险极高

多学科评估与决策

胸外、消化、介入、ICU协作

影像学精准评估

急诊增强CT：明确破裂位置（食管下段多见）、胸腔污染范围、活动性出血点
CTA检查：鉴别静脉曲张再出血与破裂口出血，指导手术/介入路径

内镜再评估的可行性

若血流动力学暂时稳定，尝试双镜联合（胸腔镜+胃镜）：

胸腔镜清除脓液/坏死组织，胃镜定位破裂口及出血点
禁忌单用胃镜：可能加重撕裂或气体进入纵隔

手术与介入干预方案

T管引流术（首选组织脆弱者）

适应证：食管破裂>24小时、组织水肿严重、感染明显者

操作要点：

经右胸第7肋间开胸，清除胸腔污染，暴露破裂口
置入T管建立可控性食管皮肤瘘，周围用胸膜/心包脂肪瓣覆盖加固

优势：避免直接缝合后撕裂，死亡率从>70%降至<10%<>

双镜联合一期修补

适应证：破裂早期（<12小时）、感染较轻者<>

操作要点：

胸腔镜下缝合裂口（单层整合缝合），胃镜辅助定位并评估闭合效果
置鼻肠管提供肠内营养

介入栓塞联合覆膜支架

适应证：活动性静脉曲张出血为主、破裂口较小者

操作要点：

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门脉压（Child-Pugh B级适用）
食管覆膜支架封堵破裂口，但慎用于近端撕裂（移位风险高）

决策流程图

血流动力学不稳

→

T管引流术

破裂<12h>

→

双镜联合修补

静脉曲张出血为主

→

TIPS+覆膜支架

术后关键管理

预防再出血与多器官衰竭

营养支持

术后禁食7-14天，经鼻肠管肠内营养（降低食管刺激）

门脉高压药物

生长抑素持续静滴（72小时），过渡至普萘洛尔+卡维地洛

并发症监测

再出血：血红蛋白动态监测、胃液引流量
吻合口漏：CT造影每周评估
肝肾功能：警惕肝肾综合征（Cr、尿量每6小时记录）

随访与二级预防

内镜随访

术后4周评估静脉曲张，必要时套扎/硬化治疗

肝硬化管理

抗病毒（HBV/HCV）
戒酒
营养支持（白蛋白≥3.5 g/dL）

患者教育

避免用力呕吐/咳嗽
识别呕血/黑便预警症状

循证依据更新汇总

措施	推荐等级	依据来源
T管引流术	首选方案	Boerhaave综合征合并静脉曲张破裂研究（2025）
限制性输血策略	强推荐	APASL 2025指南、UGIB共识
双镜联合技术	条件推荐	胸外科多学科救治报告（2025）
TIPS用于急性出血	Child-Pugh B级适用	APASL 2025更新