顽固性低钾血症病例分析与救治要点

admin 2025-11-08 10:30:05 39 0

顽固性低钾血症病例分析与救治要点

基于《低钾血症2024诊疗指南》、《高危低钾血症患者加速治疗专家共识（东湖共识）2024》及《哈里森内科学》的临床实践

病例摘要

基本信息

性别：女性
年龄：48岁
体重：50 kg
主诉：反复双下肢无力3年，加重伴呼吸困难1周

关键体征

血压：160/95 mmHg
心率：110次/分（窦性）
呼吸频率：28次/分
血氧饱和度：94%（未吸氧）

危急指标

血钾：2.1 mmol/L（重度低钾）

低于2.5 mmol/L属高危，需紧急处理

实验室检查关键结果

项目	结果	临床意义
尿钾排泄量	55 mmol/24h	提示肾性失钾
血气分析	pH 7.48，HCO₃⁻ 32 mmol/L	代谢性碱中毒，符合醛固酮增多症
肾素-醛固酮	肾素↓，醛固酮↑（立位）	符合原发性醛固酮增多症
肾上腺CT	左侧肾上腺1.8 cm腺瘤	病因诊断明确

急诊救治流程

0-4小时：紧急补钾

静脉补钾方案

10% KCl 40 mmol（相当于3.0 g KCl）
溶媒：0.9%生理盐水500 mL + 10% KCl 30 mL
中心静脉泵入，速度20 mmol/h
监测：每小时测血钾+持续心电监护

口服补钾

氯化钾缓释片40 mmol（分2次）

联合补镁

10%硫酸镁 10 mL + 5%葡萄糖 100 mL静脉滴注

溶媒选择依据：生理盐水可避免葡萄糖刺激胰岛素分泌导致钾内流加重低钾

4-24小时：调整方案

治疗反应

血钾升至2.8 mmol/L
呼吸困难缓解，肌力恢复至3级
调整方案：静脉补钾减至10 mmol/h，继续口服补钾40 mmol/d

24-72小时：病因治疗

确诊病因

醛固酮/肾素比值＞30，CT示左侧肾上腺腺瘤→原发性醛固酮增多症

术前准备

螺内酯20 mg bid口服
维持血钾＞3.5 mmol/L

手术干预

第3天血钾稳定至3.8 mmol/L，行腹腔镜左侧肾上腺腺瘤切除术；术后第1天血钾4.0 mmol/L，停静脉补钾

救治核心原则

溶媒选择关键

绝对禁忌

葡萄糖液通过胰岛素介导促进钾内流，导致血钾一过性下降0.2-1.4 mmol/L，加重心律失常风险

推荐方案

生理盐水为唯一选择，特殊情况（如心衰需限钠）可改用少量生理盐水（100-250 mL）微泵注钾

补钾速度分级

危险分层	补钾速度	通路要求
危及生命（血钾<2.5）<>	20-40 mmol/h	中心静脉（必需）
重度（2.5-3.0）	10-20 mmol/h	中心静脉或深静脉

病因诊断要点

肾性失钾筛查

尿钾＞20 mmol/24h提示肾脏排钾异常

原发性醛固酮增多症

高血压+低钾+碱中毒三联征，筛查敏感度＞90%

临床警示与经验

反复补钾未查病因是常见错误，本例延误诊断3年
血钾
<2.5 mmol="">
50%顽固性低钾合并低镁，需同步补镁（硫酸镁1-2 g静脉滴注）
代谢性碱中毒会加重低钾，需限钠并予螺内酯拮抗

指南核心推荐对比

要点	《低钾血症2024诊疗指南》	《东湖共识2024》	《哈里森内科学》
溶媒选择	生理盐水（强推荐）	生理盐水（急性期禁用葡萄糖）	静脉补钾必须用盐水
最高补钾速度	20 mmol/h（外周静脉）	40 mmol/h（中心静脉，危及生命时）	10-20 mmol/h（常规）
病因筛查指征	反复低钾或尿钾＞20 mmol/24h	顽固性低钾需24小时内完成肾素-醛固酮	高血压+低钾→筛查原发性醛固酮增多症