感染性心内膜炎最新诊疗要点与急诊重症病例分析
基于2023 ESC及2023 Duke-ISCVID指南
概述与流行病学
定义
心内膜（尤瓣膜）的微生物感染，特征为赘生物形成。
流行病学关键数据
年发病率：欧美约5-14例/10万人，我国缺乏全国数据
死亡率：未治疗者近100%，规范治疗下仍达15%-25%
危险因素：人工瓣膜（占30%）、静脉药瘾（IVDU，增长率400%）、心脏植入装置、先天性心脏病
病因与发病机制
病原体变迁
MRSA耐药株增多
需分子检测（如mNGS）
发病机制
1. 内皮损伤
湍流血流、器械植入
2. 血小板-纤维蛋白沉积
3. 菌血症定植
4. 赘生物形成
临床表现
全身感染征象
发热（>90%）
盗汗
消瘦
贫血
心脏并发症
瓣膜穿孔/反流（主动脉瓣最常见）
心衰（40%）
脓肿（30%）
栓塞与免疫现象
栓塞事件（卒中20%、脾梗死10%）
Janeway结节
Osler结节
Roth斑（
<30%）<>
诊断标准（2023 Duke-ISCVID标准）
主要标准
1. 微生物学
2次独立血培养检出典型病原体（如金葡菌、链球菌）
或1次血培养阳性+分子检测阳性（巴尔通体、伯氏立克次体等）
2. 影像学
超声心动图：赘生物、瓣周脓肿（经食道超声敏感性90%）
PET-CT：人工瓣膜植入>3个月者，局部FDG代谢增高
次要标准
易感因素（人工瓣膜、先心病）
发热≥38°C
血管/免疫现象（栓塞、肾小球肾炎）
确诊要求
2项主要标准
或1项主要+3项次要
或手术病理确诊
治疗方案（2023 ESC指南核心推荐）
抗生素治疗原则
抗生素治疗方案（以50kg体重为例）
| 病原体 | 首选方案 | 剂量与用法 | 备注 |
|---|---|---|---|
| MSSA | 苯唑西林 | 2g IV q4h + 生理盐水100ml，输注1h | 疗程4-6周 |
| MRSA | 万古霉素 | 15mg/kg IV q12h（750mg q12h） + 生理盐水250ml，输注2h | 谷浓度15-20mg/L |
| MRSA | 达托霉素 | 8-10mg/kg IV qd（400-500mg qd） + 葡萄糖液50ml，输注0.5h | 肌酸激酶监测 |
| 链球菌（青霉素敏感） | 青霉素G | 400万U IV q4h + 生理盐水100ml，输注1h | 联合庆大霉素（仅前2周） |
手术干预指征（需72小时内评估）
心衰（瓣膜穿孔/严重反流）
赘生物>10mm伴栓塞事件
瓣周脓肿或耐药菌感染
急诊重症感染性心内膜炎病例（模拟案例）
病例资料
基本信息
男，50岁，体重50kg，因"发热伴气促5天"急诊
既往史
二尖瓣机械瓣置换术后2年
未规范口腔护理，无抗生素预防史
现病史
5天前寒战、高热（Tmax 40.1℃），气促进行性加重
外院血培养：MRSA（青霉素耐药），万古霉素治疗3天无效
入院查体
辅助检查
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 血常规 | WBC 18.5×10⁹/L, NEUT 92% |
| PCT | 25.6 μg/L |
| 心脏超声（TTE/TEE） | 二尖瓣机械瓣周赘生物（12mm），瓣周漏，LVEF 40% |
| 头颅MRI | 多发脑梗死（栓塞性） |
诊治经过
诊断
人工瓣膜心内膜炎（PVE，符合2023 Duke-ISCVID确诊标准）
脓毒性休克、急性左心衰
治疗
1. 抗感染方案调整（2023 ESC推荐）
达托霉素 500mg（10mg/kg） + 5%葡萄糖液50ml，IV泵入0.5h，qd
利福平 600mg + 生理盐水250ml，IV输注1h，q8h（清除生物膜）
美罗培南 1g + 生理盐水100ml，IV输注1h，q8h（覆盖革兰阴性菌）
2. 循环支持
去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持血压（MAP≥65mmHg）
呋塞米10mg/h持续泵入（液体负平衡）
3. 手术干预
入院第3天行急诊二尖瓣再置换术（因心衰进行性加重）
转归
术后24h血流动力学稳定
血培养转阴（第7天），总疗程6周后出院
救治经验总结（急诊科视角）
早期识别高危患者
心脏植入物/瓣膜病患者+不明发热 → 立即查血培养（3套不同部位）+ 超声心动图
抗感染关键点
MRSA-PVE首选达托霉素（10mg/kg）或万古霉素（15mg/kg q12h），必须联合利福平
脓毒症休克者，首剂抗生素需在1h内输注完毕
多学科协作（MDT）
急诊科启动心外科、感染科会诊指征：赘生物>10mm、心衰、耐药菌感染
急诊科实践要点
不明发热+心脏杂音/植入物
→ 启动血培养+超声
脓毒症休克+IE
→ 1h内静脉抗生素+多学科会诊
手术时机需个体化
心衰/栓塞不延迟，出血性卒中延迟4周
参考文献
2023 ESC Guidelines for the Management of Endocarditis. Eur Heart J. 2023.
2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2023.
Brien LO, et al. Modern Management of Adult Infective Endocarditis. J Nucl Cardiol. 2025.
付斐等. 左心重症感染性心内膜炎救治． 中华急诊医学杂志． 2024.
标签： 感染性心内膜炎
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