B型主动脉夹层（Stanford B型）急诊处理方案
基于2022年中国专家共识、2023年国际指南及SVS/STS指南的综合建议
紧急生命支持（黄金1小时）
呼吸支持
维持氧合
文丘里面罩给氧（FiO₂ 40%~60%）维持SpO₂ >90%
若PaO₂持续
<60 mmhg="">证据等级：Ⅰ，B-NR
胸腔引流
左侧大量血胸致纵隔移位或呼吸困难，需紧急胸腔闭式引流
首次引流≤1000 mL，避免复张性肺水肿
监测引流量：若>200 mL/h或总量>1500 mL，提示活动性出血，需手术干预
循环复苏
血压管理
目标值：收缩压维持90~100 mmHg（避免过低影响冠脉灌注），心率
<70次>首选药物：静脉泵入艾司洛尔（β阻滞剂）联合去甲肾上腺素（小剂量维持灌注），避免单用硝普钠（可能反射性心动过速）
纠正贫血与凝血
输血指征：Hb
<70 g="">凝血支持：若PT/APTT延长，输注新鲜冰冻血浆（FFP）或冷沉淀；纤维蛋白原
<1.5 g="">
快速确诊与分型评估（30分钟内）
影像学首选
急诊主动脉CTA：明确破口位置（本例位于主动脉弓部，SVS/STS分区1~3区）、假腔范围、胸腔积血量及分支缺血征象 证据等级：Ⅰ，A
床旁超声：评估心包填塞、腹腔积液及血管真腔位置
分型与手术指征
| 关键指标 | 分型判定 | 干预紧迫性 |
|---|---|---|
| 破入胸腔+活动性出血 | 复杂型TBAD | 急诊手术（≤1h） |
| Hb进行性下降 | （SVS/STS指南定义） | |
| Ⅰ型呼衰+低血压 |
注：破口位于主动脉弓（1~3区）时，TEVAR需覆盖左锁骨下动脉（LSA），需预判脑缺血风险
多学科团队（MDT）决策手术方案
手术指征与方式选择
| 患者特征 | 推荐方案 | 证据级别 |
|---|---|---|
| 解剖适合TEVAR（近端锚定区≥15mm） | 急诊TEVAR：封堵弓部破口，必要时LSA重建（烟囱/开窗） | Ⅰ，B-NR |
| 解剖不适合TEVAR（如锚定区不足） | 开放手术：弓部置换+象鼻支架置入；或杂交手术（弓部去分支化+TEVAR） | Ⅱa，B-NR |
| 合并马凡综合征 | 优先开放手术；若血流动力学不稳，TEVAR过渡 | Ⅱb，C-LD |
术中关键操作
控制出血
TEVAR术中联合栓塞责任肋间动脉（降低术后胸腔再出血风险）
脊髓保护
若支架覆盖T8以下，预置脑脊液引流管（维持压力<10 cmh="">证据等级：Ⅰ，B-NR
围术期管理重点
呼吸衰竭管理
术后继续机械通气支持，逐步下调PEEP（避免胸腔压力变化影响主动脉吻合口）
监测肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂），警惕急性肺损伤
循环与出凝血优化
抗凝策略：术后24小时无活动性出血时，启用低分子肝素→过渡为双抗（阿司匹林+氯吡格雷）
血压目标：术后72小时维持收缩压100~110 mmHg，促进假腔血栓化 证据等级：Ⅰ，B-NR
并发症预警
内漏：术后即刻CTA评估，Ⅰ/Ⅱ型内漏首选介入栓塞
逆撕A型夹层：突发胸痛或血压骤升时立即复查CTA 证据等级：Ⅰ，B-NR
急诊科处理流程图
入科：呼吸支持+双静脉通路
生命体征不稳定
气管插管+输血+升压药
生命体征稳定
紧急CTA+血气+胸腔引流
确诊复杂型TBAD
MDT会诊：心血管外科/介入科/麻醉科
TEVAR+栓塞
开放/杂交手术
ICU监护：纠正呼衰+Hb>80g/L
术后24h CTA评估
依据指南更新：2023年国际指南强调，破裂型TBAD需跳过药物治疗直接手术；中国共识（2022）指出，弓部破口TEVAR需个体化重建LSA以降低脑梗风险
急诊医师核心任务
① 快速稳定呼吸与循环
② 明确复杂型TBAD诊断
③ 1小时内启动MDT决策
最新证据支持TEVAR为破裂型TBAD的首选，但需警惕弓部操作相关的脑缺血及逆撕风险
标签： B型主动脉夹层
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