2025年最新伤寒诊疗指南与典型病例分析

admin 2025-10-18 21:54:02 47 0

基于WHO、美国CDC及中国最新指南的综合整理

2025年更新全球适用

伤寒概述

伤寒是由伤寒沙门氏菌（Salmonella enterica serovar Typhi）引起的急性全身性传染病，全球年发病约920万例，死亡11万例。

高发地区：东南亚、东地中海及非洲地区

传播途径：粪-口传播，通过污染的水源、食物或密切接触传播

病原体特征

革兰阴性杆菌，耐环境力强
可在水中存活数周

感染机制

侵入阶段：细菌经口进入，突破胃酸屏障后侵入回肠末端淋巴组织（Peyer斑）

播散阶段：经淋巴入血→第一次菌血症→播散至肝脾胆囊→二次菌血症（极期症状）

组织损伤：内毒素诱发全身炎症反应，回肠淋巴组织坏死、溃疡→肠出血/穿孔风险↑

临床表现（分期）

分期	病程	核心症状
初期	第1周	阶梯状发热（39-40℃）、乏力、腹痛、便秘
极期	第2-3周	稽留热、相对缓脉、玫瑰疹（胸腹部淡红色斑丘疹）、肝脾肿大、谵妄
缓解期	第4周	体温波动下降，仍易发肠穿孔/出血
恢复期	第5周后	症状消退，可复发（10%未治疗患者）

典型特征：相对缓脉（体温升高但脉搏不相应加快）、玫瑰疹（胸腹部淡红色斑丘疹）

疑似病例标准

流行病学史 + 持续发热≥3天伴以下≥2项：

相对缓脉
玫瑰疹
肝脾肿大
白细胞减少

确诊病例标准

培养阳性：血/骨髓培养（金标准，极期血培养阳性率80-90%）

分子检测：PCR检测沙门菌特异基因（如invA）

血清学：肥达反应（O抗体≥1:80，H抗体≥1:160）动态升高

治疗方案（WHO耐药菌株管理指南2025）

抗生素首选（体重50kg成人）

药物	用法	输注方式	疗程
左氧氟沙星	500mg q24h	生理盐水100ml，静脉滴注≥60分钟	7-10天
头孢曲松	2g q24h（耐药菌株）	生理盐水100ml，静脉滴注≥30分钟	10-14天
阿奇霉素	500mg q24h po（轻症）	口服	7天

重症辅助治疗

激素治疗

地塞米松 3mg IV q6h（谵妄/休克时）

补液方案

生理盐水500ml + 5%葡萄糖1500ml/24h（维持尿量>0.5ml/kg/h）

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
疟疾	间歇热、血涂片见疟原虫、无相对缓脉
结核病	盗汗、X线示肺尖浸润灶、T-SPOT阳性
败血症	原发感染灶、中性粒细胞↑、血培养见其他G-杆菌
淋巴瘤	无痛性淋巴结肿大、LDH↑、病理确诊

预后与随访

治愈率

及时治疗病死率<1%，未治疗者10-15%<>

慢性带菌者

3%患者胆囊带菌＞1年，需阿莫西林2g tid ×6周 + 胆囊切除

复发预警

退热后2周再发热+血培养阳性，需重复抗生素疗程

典型病例报告（急诊科接诊案例）

病例资料

既往史

28岁男性，既往体健，无慢性病

流行病学史

2周前由印度旅行归国，曾饮用街头果汁

现病史

初期（第1周）

低热（37.8℃）→3日内升至39.5℃，伴头痛、便秘，自服布洛芬无效

极期（第2周）

持续高热40℃、腹胀、胸腹部出现5处玫瑰疹，当地诊所予"头孢呋辛"无效

加重期（第3周）

腹痛加剧，排黑便1次，6小时前出现谵妄、定向力障碍

急诊科诊治经过

快速评估

查体

T 40.2℃，P 68次/分（相对缓脉），BP 90/60mmHg，肝肋下3cm，脾肋下2cm

危重征象

意识模糊（GCS 10分），肠鸣音消失，右下腹肌紧张

紧急检查

项目	结果	意义
血常规	WBC 3.2×10⁹/L, EOS 0%	伤寒典型白细胞减少+嗜酸消失
血培养	伤寒沙门菌（+）	确诊依据
腹部CT	回肠末端肠壁增厚+游离气体	肠穿孔征象