恙虫病临床诊疗专家指南（2024版）
整合2024年《恙虫病临床诊疗专家共识》、默沙东诊疗手册及最新文献
概述
恙虫病是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi）引起的自然疫源性疾病，经恙螨幼虫叮咬传播。主要流行于东亚、东南亚及西太平洋地区（中国南方、日本、韩国等），夏秋季高发，野外活动史是关键危险因素。
病因与发病机制
病原学
专性细胞内寄生革兰阴性菌，靶向侵犯内皮细胞和巨噬细胞。
传播途径
恙螨幼虫（沙蚤）叮咬→唾液腺释放病原体→局部淋巴系统→全身播散→血管内皮损伤→多器官炎症。
病理核心
血管炎导致微血栓形成、器官缺血，重症可致DIC、多器官衰竭。
临床表现
分期特点（潜伏期6~21天，平均10天）
| 分期 | 症状与体征 |
|---|---|
| 急性期（第1周） | 突发高热（39~41℃）、寒战、头痛、结膜充血；特征性焦痂（70%~100%患者） |
| 进展期（第2周） | 皮疹（躯干向四肢蔓延）、淋巴结肿大（焦痂附近）、咳嗽、肺炎、谵妄；肝脾肿大（30%~50%） |
| 危重期（第3周） | 未治疗者出现心肌炎、脑膜炎、DIC、休克，病死率高达30%~70% |
焦痂特点
直径3~15mm，圆形黑色坏死灶
边缘隆起
多见于会阴、腹股沟（男性）或腋窝、乳房（女性）
重症预警指标
诊断标准（2024年专家共识）
临床诊断病例
实验室确诊（满足任一项）
重症恙虫病的预警指标
| 指标 | 临界值 |
|---|---|
| 发热持续时间 | >7天 |
| 血小板计数 | <100×10⁹> |
| 转氨酶水平 (AST/ALT) | >200 U/L |
| 神经系统症状 | 意识障碍、抽搐或昏迷 |
治疗方案（2024年共识及默沙东指南）
一线用药：多西环素
成人用法
100 mg静脉输注，每12小时1次
配置方法
100 mg + 100 mL生理盐水，输注时间≥1小时（避免静脉炎）
疗程：退热后继续用药≥48小时，总疗程7天
替代方案（过敏/孕妇）
阿奇霉素
500 mg静脉注射，每日1次×3天→250 mg口服×2天（妊娠安全）
氯霉素
50 mg/kg/天分4次静注（限无其他选择时，需监测骨髓抑制）
重症救治要点
休克处理
快速晶体液复苏（生理盐水20 mL/kg，30分钟内）
DIC处理
新鲜冰冻血浆10~15 mL/kg + 血小板输注（＜50×10⁹/L时）
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 登革热 | 无焦痂，有肌痛/关节痛，血小板显著降低 |
| 流行性斑疹伤寒 | 体虱传播，无焦痂，外斐试验OX19阳性 |
| 败血症 | 血培养阳性，无地域性，焦痂缺如 |
| 肾综合征出血热 | 腰痛、肾功能损害，ELISA检测汉坦病毒抗体阳性 |
预后
早期治疗
病死率＜1%
发热5日内治疗
延迟治疗
重症率＞40%
病死率25%~60%
恢复期
1~3个月
心肌炎患者需监测心功能半年
典型病例分析（模拟50 kg成人患者）
病例资料
既往史
农民，广东清远居住，每日田间劳作
主诉
发热7天，皮疹2天，意识模糊6小时
现病史
7天前
田间劳作后突发寒战、高热（40.1℃），伴头痛、恶心
第5天
当地诊所予"头孢曲松"治疗3天无效；发现右腹股沟焦痂（直径8mm），躯干出现红斑疹
第7天
出现嗜睡、血压下降（85/50 mmHg）急诊入院
查体
生命体征
T 39.8℃
P 128次/分
R 26次/分
BP 88/52 mmHg
体格检查
右腹股沟焦痂伴局部淋巴结肿大（3cm×2cm），压痛
胸腹部散在暗红色斑丘疹
双肺湿啰音
GCS评分10分
辅助检查
实验室检查
血常规：WBC 12.5×10⁹/L，PLT 65×10⁹/L
生化：AST 320 U/L，ALT 280 U/L，Cr 186 μmol/L
外斐试验：OXK 1:320
影像学检查
胸部CT：双肺多发斑片渗出影
诊治经过
急诊处理（0~2小时）
快速补液：生理盐水500 mL（10 mL/kg）30分钟内静滴
抗生素：多西环素100 mg + 生理盐水100 mL，静滴＞1小时
血管活性药：去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压＞90/60 mmHg
入院后方案（第1~5天）
抗生素治疗
多西环素：100 mg静注q12h（持续至退热后48小时）
阿奇霉素：500 mg静注qd（覆盖可疑军团菌肺炎）
辅助治疗
人血白蛋白10g qd（白蛋白＜25g/L时）
低分子肝素4000U qd（D-二聚体＞5mg/L）
转归
48小时
体温降至37.8℃，神志转清
第5天
皮疹消退，血小板升至110×10⁹/L
出院
总疗程7天出院，随访1月肝肾功能正常
救治经验总结
| 阶段 | 核心措施 |
|---|---|
| 早期识别 | 1. 野外暴露史 + 发热 + 焦痂三联征 2. COXK动态监测，床旁GICA快速筛查 |
| 抗病原治疗 | 1. 多西环素为首选（100 mg q12h IV） 2. 孕妇/过敏者换用阿奇霉素 |
| 重症管理 | 1. 24小时内液体复苏（晶体液30 mL/kg） 2. DIC者抗凝+血小板支持 3. 避免糖皮质激素 |
| 并发症防控 | 1. ARDS者小潮气量通气 2. 心肌炎监测肌钙蛋白+BNP |
参考文献指南
以上内容经急诊救治逻辑（识别→稳定→病因治疗→并发症管理）逐级复盘，重点强调焦痂识别、多西环素早期应用及重症预警指标的临床应用。
标签： 恙虫病
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