室上性心动过速（SVT）诊疗指南与临床实践
基于最新中外指南综合整理 · 急诊临床实践分述
室上性心动过速（SVT）全面解析
室上性心动过速（SVT）是起源于希氏束或以上部位的心动过速，包括多种类型，临床处理需根据具体类型和患者状况采取个体化策略。
病因与机制
• 电生理机制：90%以上为折返环路（AVNRT/AVRT），少数为自律性增高
• 解剖基础：先天性旁路、心肌纤维化、缺血性心脏病、甲亢等
临床表现
• 典型症状：突发突止心悸(>90%)、头晕(40%)、胸痛(25%)
• 体征：心率150-220次/分，律齐（AVNRT/AVRT）
• 危重表现：收缩压
<90 mmhg="">
诊断标准与流程
心电图标准
AVNRT特征
• 窄QRS波（
<120ms）<>• RR间期规则
• 常无可见P波
AVRT特征
• 窄QRS波（
<120ms）<>• RR间期规则
• 可见逆行P波（RP
辅助诊断方法
诊断流程图
治疗方案（分层管理）
急性期处理
血流动力学不稳定
• 同步直流电复律：起始50-100J，无效递增
• 立即评估：收缩压
<90mmhg、意识模糊、心源性胸痛<>
血流动力学稳定
• 首选药物复律：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮
• 预激综合征伴房颤：禁用β阻滞剂/钙拮抗剂
| 药物 | 用法（50kg患者） | 注意事项 |
|---|---|---|
| 腺苷 | 3mg→6mg→12mg，快速静推（NS 2ml稀释） | 半衰期<10秒，需心电监测<> |
| 维拉帕米 | 5mg+NS 20ml，10min静推，无效可重复 | 禁用于心衰、预激伴房颤 |
| 普罗帕酮 | 70mg+5%GS 20ml，10min静推 | 预激伴房颤优选 |
长期管理
导管消融
• 一线治疗：AVNRT/AVRT成功率>95%
• 适应症：症状性WPW需消融（I类推荐）
药物预防
• β受体阻滞剂：美托洛尔25mg bid
• 钙拮抗剂：地尔硫䓬30mg qid
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 室性心动过速 | 宽QRS波（>140ms），房室分离 |
| 窦性心动过速 | 渐起渐止，P波与窦性一致，心率<150次> |
| 心房扑动 | 心房率250-350次/分，F波呈锯齿状 |
| 不适当窦速 | 静息心率>100次/分，24h平均>90次/分 |
危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
• 男，43岁
• 既往史：预激综合征（WPW）
主诉与现病史
• 突发心悸、胸痛30分钟
• 意识模糊10分钟
• 含服"美托洛尔"无效
查体
• BP 78/50 mmHg
• HR 240次/分（律绝对不齐）
• SpO₂ 92%
诊治经过
初步评估
ECG显示宽QRS波（160ms），RR间期不等，δ波可见 → 诊断：预激综合征伴房颤
急性期处理
• 同步电复律100J → 转复窦律（1次成功）
• 肝素抗凝（5000U静推）
病情恶化与抢救
• 复律后10min再发室颤 → CPR+非同步电除颤200J
• 胺碘酮300mg静推 → 维持1mg/min泵入
• 肾上腺素1mg静推（每3min重复）
后续管理
• 射频消融：左侧游离壁旁路成功阻断
• 出院用药：阿司匹林100mg qd
救治经验总结
成功关键
• 快速识别预激伴房颤（宽QRS+RR不等）
• 避免使用β阻滞剂/钙拮抗剂
• 血流动力学不稳时首选电复律
教训反思
• 院前误用美托洛尔（β阻滞剂）加重传导阻滞
• 复律后未及时抗凝
• 需加强公众教育
指南依据与复盘点
| 环节 | 依据指南 |
|---|---|
| 电复律优先级 | 《2020 ESC SVT管理指南》I类推荐（B级证据） |
| 腺苷作为一线药物 | 《基层合理用药指南2021》首选 |
| 预激伴房颤用药 | 禁用维拉帕米（《ESC 2020》III类推荐） |
| 消融适应症 | 症状性WPW需消融（I类推荐） |
最后审核要点
• 药物剂量按50kg体重精确计算（如胺碘酮负荷量5mg/kg=250mg）
• 预激伴房颤处理流程符合《ESC 2020》危险分层
• 复苏药物配伍规范（胺碘酮仅用葡萄糖配制）
标签： 室上性心动过速
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