腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）系统阐述及病例分析

admin 2025-09-23 20:55:22 20 0

基于2022年ISPD指南与临床实践的多维度解析

最后更新：2025-09-23

PDAP核心要点解析

病因机制

导管相关感染 (30%~40%)：出口处或隧道感染扩散，常见葡萄球菌
肠源性感染 (15%~30%)：以革兰阴性菌（如大肠埃希菌）为主
操作污染：换液不规范、管路污染（如宠物接触）

临床表现

典型三联征 (>80%)

透出液浑浊腹痛（弥漫性）发热(>38.5℃)

不典型表现

老年/糖尿病者：乏力、恶心或低血压为主，腹痛轻微

诊断标准与治疗方案

2022 ISPD诊断标准

符合以下 ≥2项即可诊断：

1
腹痛和/或透出液浑浊
2
透出液白细胞 >100/μL 且PMN >50%（留腹≥2小时）
3
透出液微生物培养阳性

注：培养阴性率需<15%，否则需优化培养技术（如离心浓缩法）>

初始经验性抗生素

覆盖菌种	首选方案	替代方案
革兰阳性菌	万古霉素 15~30 mg/kg IP	一代头孢（如头孢唑林）
革兰阴性菌	三代头孢或氨基糖苷类	头孢吡肟单药（2B）

给药细节（50kg患者示例）

万古霉素：750 mg（15 mg/kg）加入1袋腹透液，留腹≥6小时
头孢他啶：1 g加入1袋腹透液，每日1次，留腹≥6小时

目标治疗（培养结果后调整）

金葡菌/表皮葡萄球菌

万古霉素 IP ×3周，联合利福平口服（600 mg/d）

铜绿假单胞菌

头孢他啶 + 口服环丙沙星，必须拔管（1D）

肠球菌

氨苄西林 IP + 庆大霉素 IP，疗程3周

真菌性

氟康唑 IP 200 mg/d + 立即拔管（1A）

肝素防堵管

500 U/L IP 防导管堵塞

容量管理

高渗葡萄糖液短留腹（2~3小时）超滤

抗真菌预防

氟康唑 200 mg 隔日口服（抗生素治疗期间）

完整PDAP病例分析（急诊科接诊示例）

病例资料

基本信息

性别/年龄：男性，58岁
体重： 50kg
透析史：腹膜透析3年（自动化APD）
既往史：糖尿病肾病、高血压，家中养猫

主诉与现病史

主诉：腹痛、透出液浑浊12小时，发热1小时
现病史：换液时宠物闯入，透出液黄色脓性，体温38.9℃

查体与辅助检查

项目	结果
生命体征	T 38.9℃, P 110次/分, BP 85/50 mmHg
腹部	全腹压痛（+），反跳痛（±）
出口处	无红肿渗出
透出液常规	WBC 1200/μL, PMN 90%
病原学检查	多杀巴斯德菌阳性（与家猫口腔菌一致）

诊治经过

初始治疗（急诊科）

留标本：透出液50mL送离心培养+革兰染色（提示革兰阴性杆菌）
经验性抗生素：万古霉素 750 mg + 头孢他啶 1 g IP
扩容抗休克：生理盐水500mL快速静滴

目标治疗（入院后）

调整方案：多杀巴斯德菌对头孢他啶敏感，停万古霉素，续头孢他啶 IP ×14天
辅助治疗：肝素 500 U/L IP 防堵管 + 氟康唑预防真菌

转归

48小时腹痛缓解，透出液转清，WBC降至80/μL
出院宣教：禁止宠物进入操作间

救治经验总结（急诊科视角）

快速识别高危因素

宠物暴露史+操作污染→警惕少见菌（巴斯德菌）

休克管理优先级

先扩容纠休克，再腹腔给药（避免全身用药掩盖腹腔浓度）

病原学诊断优化

急诊留标本需用离心法/血培养瓶法，提高阳性率至>90%

拔管指征严格把握

铜绿假单胞菌/真菌性腹膜炎需立即拔管，但本例非此类

2022 ISPD指南核心更新与临床启示

要点	2022 ISPD指南更新	临床意义
预防性抗生素	肠镜/妇科手术前使用（2C）	降低医源性腹膜炎
腹膜炎发生率目标	<0.4次/患者年（原0.5）	推动PD中心质量改进
万古霉素给药模式	小剂量高频（15mg/kg起始）更优	降低肾毒性，维持有效浓度
头孢吡肟单药	替代联合方案（2B）	简化治疗，减少耐药