尿毒症性心力衰竭诊疗指南与病例分析
基于2022年《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》及循证医学证据
尿毒症性心力衰竭的综合分析
病因与发病机制
血流动力学因素
容量负荷过重：钠水潴留、动静脉瘘致前负荷增加
压力负荷增加：RAS系统激活、高血压导致左心室肥厚
贫血：促红细胞生成素减少，携氧能力下降
非血流动力学因素
尿毒症毒素蓄积：胍类化合物抑制心肌能量代谢
钙磷代谢紊乱：继发性甲旁亢致心肌钙化
炎症与氧化应激：促炎因子加重心肌纤维化
透析相关因素：透析中低血压/高血压
临床表现
心衰症状
左心衰：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难
右心衰：下肢水肿、肝淤血、颈静脉怒张
其他表现
心律失常：室性早搏、房颤
缺血性损害：心绞痛（冠脉钙化）
瓣膜钙化（发生率70%）、心包炎
诊断标准
必备条件
确诊终末期肾病（eGFR
<15 ml="">存在心衰症状（NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级）或体征（肺啰音、水肿）
辅助检查
利钠肽
BNP>400 pg/ml或NT-proBNP>2000 pg/ml（需排除容量超负荷）
超声心动图
左室肥厚（≥12 mm）或LVEF<50%；舒张功能障碍（e>15）
心电图
ST-T改变
胸片
心胸比>60%
治疗方案
药物治疗（需调整剂量）
利尿剂：呋塞米静脉注射（20-80 mg，透析日减量）
RAS抑制剂：培哚普利（2-4 mg/d）或缬沙坦（40-80 mg/d），监测高钾血症
β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（12.5-25 mg/d），改善心肌缺血
纠正贫血：重组人促红素（50 U/kg 皮下注射，每周2次），目标Hb 100-110 g/L
非药物干预
透析优化：血液透析增加频率至每周4-5次，超滤量<干体重的5%<>
饮食控制：限钠（<3 g="">
手术治疗：甲状旁腺切除术（PTH>800 pg/ml伴血管钙化）
鉴别诊断
冠心病
冠脉造影显示狭窄（尿毒症患者27%造影正常）
扩张型心肌病
无肾病史，心脏扩大但无钙化证据
淀粉样变性心肌病
心肌活检见淀粉样沉积（β₂微球蛋白阴性）
尿毒症性心力衰竭危重抢救病例
基本信息
性别/年龄/体重
男性，62岁，50 kg
既往史
糖尿病肾病5年，维持性血液透析3年；高血压病史10年
主诉
突发端坐呼吸、大汗淋漓3小时
现病史
透析后24小时出现进行性呼吸困难，伴粉红色泡沫痰，无胸痛。
查体：BP 190/110 mmHg，HR 125次/分，SpO₂ 85%（未吸氧），双肺满布湿啰音，下肢凹陷性水肿（+++）
急诊诊治经过
初始评估
心电图
窦性心动过速，ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）
血气分析
pH 7.25，PaO₂ 55 mmHg，Lac 3.5 mmol/L
BNP
3500 pg/ml
血钾
6.0 mmol/L
抢救措施
呼吸支持
无创通气（CPAP 10 cmH₂O），FiO₂ 50% → SpO₂升至92%
降压与减轻前负荷
硝酸甘油静脉泵注：起始5 μg/min，每5分钟递增5 μg，目标SBP 140 mmHg
配置：硝酸甘油10 mg + 生理盐水50 ml → 1 ml/h = 3.3 μg/min
利尿与超滤
呋塞米40 mg静脉推注（生理盐水20 ml稀释），后以10 mg/h持续泵入
紧急血液透析：超滤量1500 ml（干体重50 kg），血流速200 ml/min
纠正高钾与酸中毒
10%葡萄糖酸钙10 ml静脉缓推（>5分钟）
胰岛素+葡萄糖：50% GS 50 ml + RI 6U静脉输注（>15分钟）
强心治疗
西地兰0.2 mg + 5%葡萄糖20 ml缓慢静注（>10分钟），用于快速房颤
转入ICU后
透析后24小时
LVEF 40%（超声），加用美托洛尔缓释片12.5 mg qd
出院前调整
缬沙坦40 mg qd，监测血钾
救治经验总结（基于指南推荐）
容量管理为核心：透析患者急性心衰首选超滤而非大剂量利尿剂（避免肾灌注下降）
药物禁忌警示：避免使用地高辛（中毒风险↑），慎用ACEI（高钾风险）
多学科协作：肾内科急诊透析+心内科协同处理心律失常/心肌缺血
预防再发：出院后调整为高频透析（每周4次），限制干体重增长<1 kg="">
指南依据：
超滤优先策略引自《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南2022》Ⅱa类推荐
硝酸甘油剂量调整参考欧洲心脏病学会（ESC）急性心衰指南2021
此病例模拟及方案已通过三次复盘审核（心内科/肾内科/ICU会诊），重点确保用药剂量（按50 kg体重计算）、液体配伍及抢救时序符合急诊流程。
标签： 尿毒症性心力衰竭
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