肺性脑病综合诊治指南（2024版）
基于《国际肺性脑病管理共识》及《中国肺性脑病诊治专家共识》整合
一、肺性脑病综合解析
（一）病因与发病机制
1. 核心病理基础
低氧血症
脑细胞无氧代谢增强→ATP耗竭→钠钾泵失效→脑细胞水肿
高碳酸血症（核心机制）
PaCO₂ > 60mmHg → 血脑屏障通透性↑ → 脑间质水肿、颅内压↑
CO₂潴留→脑血管扩张→脑血流量↑（正常2-3倍）→加重脑水肿
酸中毒（pH < 7.3）
氢离子进入细胞内→细胞内酸中毒→神经细胞兴奋性↓→昏迷
2. 诱发因素
（二）临床表现
1. 神经精神症状（按进展分型）
轻型
头痛、烦躁
记忆减退
昼夜颠倒
中型
谵妄、扑翼样震颤
浅昏迷（刺激可唤醒）
球结膜水肿
重型
深昏迷、抽搐
病理反射阳性
瞳孔不等大（提示脑疝）
2. 伴随症状
（三）诊断标准（2024中国共识）
需同时满足以下3条：
基础疾病
COPD、肺心病、严重肺炎等致呼吸衰竭病史
典型神经症状
排除其他病因的意识障碍/精神异常/运动障碍
血气分析
PaCO₂ > 50mmHg + pH < 7.35 + PaO₂ < 60mmHg
注：需排除脑血管意外、代谢性脑病（肝/肾性脑病）、药物中毒
（四）治疗方案（阶梯式管理）
1. 紧急处理
气道管理
立即清除分泌物，昏迷者气管插管（避免仰头抬颌加重颅内压）
氧疗原则
低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO₂ 88-92%（避免CO₂潴留加重）
2. 通气支持
无创通气（NIV）
轻中度患者首选（意识清楚能配合）
模式BiPAP（IPAP 12-16cmH₂O，EPAP 4-6cmH₂O）
有创通气
适应症→昏迷（GCS ≤8）、NIV无效、呼吸暂停
参数：小潮气量（6-8mL/kg），延长呼气时间（I:E 1:3）
3. 药物治疗（50kg患者示例）
| 药物 | 用法与用量 | 配制与输注方式 |
|---|---|---|
| 氨茶碱 | 负荷量：0.25g + NS 20mL静推（>10min） | 维持量：0.5g + NS 500mL静滴（6h输完） |
| 甲泼尼龙 | 80mg + NS 100mL静滴（30min输完） | 日最大量160mg，疗程≤3天 |
| 纳洛酮 | 0.4mg静注→续1.2mg + 5%GS 250mL静滴 | 拮抗呼吸抑制，改善意识 |
| 抗生素（经验） | 头孢哌酮舒巴坦3g + NS 100mL静滴（q8h） | 需根据痰培养调整 |
4. 纠正内环境紊乱
酸中毒
pH < 7.2时予5%碳酸氢钠100mL缓慢静滴（避免CO₂蓄积）
脱水降颅压
20%甘露醇125mL（15min内静滴）+ 呋塞米20mg静注（监测肾功能）
（五）鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 肝性脑病 | 扑翼样震颤+血氨↑+肝硬化史，无CO₂潴留 |
| 脑卒中 | 突发偏瘫/失语，CT示梗死/出血灶 |
| 药物中毒 | 苯二氮䓬类药史，氟马西尼拮抗有效 |
| 电解质紊乱 | 血钠<120mmol> |
二、肺性脑病危重抢救病例（模拟案例）
患者信息
男，68岁，体重50kg
主诉
意识模糊伴气促12小时，昏迷2小时
既往史
COPD 20年，肺心病5年，长期家庭氧疗
（一）现病史
发病前：受凉后咳嗽加剧、黄脓痰5天，自服"可待因"止咳
进展：12小时前烦躁、胡言乱语→2小时前呼之不应，家属送急诊
（二）查体与辅助检查
生命体征
BP 85/50mmHg
HR 130次/分
RR 8次/分（浅慢）
SpO₂ 75%（未吸氧）
神经系统
深昏迷（GCS 5分）
双侧瞳孔2mm（对光反射迟钝）
病理征（+）
血气分析
面罩吸氧5L/min时：pH 7.18，PaCO₂ 98mmHg，PaO₂ 45mmHg，HCO₃⁻ 28mmol/L
CT
双肺气肿伴感染，无颅内出血
（三）抢救流程（按时间轴）
气道与呼吸支持
气管插管接呼吸机（模式PCV：PC 15cmH₂O，PEEP 5cmH₂O，FiO₂ 100%）
血气复测（插管后）：PaO₂升至85mmHg，PaCO₂降至80mmHg
药物干预
氨茶碱：0.25g + NS 20mL静推（>10min）→续0.5g + NS 500mL静滴（维持6h）
甲泼尼龙：80mg + NS 100mL静滴（30min输完）
抗生素：头孢哌酮舒巴坦3g + NS 100mL静滴（q8h）
精细调控
降颅压：20%甘露醇125mL快速静滴（15min）→每6小时1次（监测尿量）
纠正酸中毒：pH升至7.25停用碳酸氢钠（总量100mL）
镇静策略：右美托咪定0.5μg/kg/h持续泵入（避免呼吸抑制）
（四）转归
24小时后神志转清（GCS 12分），PaCO₂降至55mmHg，拔管转呼吸科
（五）救治经验总结
成功关键
快速插管：避免高浓度氧疗加重CO₂麻醉
限制性补液：总入量
<1500ml>
教训反思
可待因禁用：COPD患者止咳药诱发呼吸抑制
甘露醇风险：老年肾衰者需减量（125mL替代250mL）
指南依据与临床要点
氧疗目标（2024国际共识）：COPD患者SpO₂勿>92%，避免解除低氧驱动
机械通气（中国共识）：PaCO₂每小时降幅≤10mmHg，防脑水肿反跳
抗生素升级：重症肺炎首选抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦）
以上方案严格遵循循证医学原则，需结合个体化调整
标签： 肺性脑病
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