70岁男性急性肺栓塞抗凝治疗方案（2025指南）
患者基本情况
年龄: 70岁男性
体重: 75kg
栓塞类型: 分支栓塞
氧合状态: 低氧血症但血压正常
血小板: 102×10⁹/L
肌酐: 130μmol/L
危险分层与抗凝原则
分层评估
血压正常 + 低氧血症 → 中危型肺栓塞 (需评估右心功能)
肌酐130μmol/L (eGFR约45-50 mL/min) → 肾功能不全 (CKD 3a期)
血小板102×10⁹/L (轻度减少) → 需排除肝素诱导血小板减少症(HIT)风险
核心原则
所有确诊肺栓塞患者无禁忌时立即启动抗凝
中危患者首选胃肠外抗凝过渡，后续转为口服抗凝药
普通肝素 vs 低分子肝素的选择
| 指标 | 普通肝素(UFH) | 低分子肝素(LMWH) |
|---|---|---|
| 肾功能不全 | 优选(不经肾代谢) | 需减量或避免(依赖肾清除) |
| 血小板减少 | 监测HIT风险(血小板<150)> | 同左，但HIT风险略低于UFH |
| 抗凝控制 | 需监测APTT(目标60-85秒) | 固定剂量，无需常规监测 |
| 急诊转换灵活性 | 便于快速中断(如需溶栓/手术) | 半衰期长，逆转困难 |
推荐选择
普通肝素(UFH)
理由: 患者肌酐130μmol/L(eGFR≈48mL/min)，LMWH在肾功能不全时易蓄积增加出血风险，需减量调整且监测抗Xa因子活性。UFH不经肾脏代谢，更安全可控，且血小板轻度减少时需警惕HIT，UFH可更快逆转。
具体抗凝方案
普通肝素用法(需体重调整)
负荷剂量
6000 U
80 U/kg静脉推注 (75kg × 80)
维持剂量
1350 U/h
18 U/kg/h静脉泵入 (75kg × 18)
调整目标: APTT 60-85秒(每6小时监测，稳定后每日复查)
血小板与肾功能监测
血小板: 每日检测，若降至
<100×10⁹>50%，需排查HIT肌酐: 每2-3天监测，eGFR
<30ml>
后续抗凝过渡与疗程
过渡至口服抗凝药
病情稳定(通常24-48小时)后，转为直接口服抗凝药(DOACs):
利伐沙班
15mg bid × 3周，后20mg qd
艾多沙班
60mg qd
禁忌DOACs的情况
肌酐清除率
<15ml>抗磷脂综合征(需排查) → 华法林
抗凝疗程
至少3个月
若无明确诱因(如手术、创伤)，建议延长抗凝(评估出血风险)
特殊注意事项
低氧血症管理
维持SpO₂>90%
鼻导管/面罩给氧
避免液体过负荷加重右心衰
出血风险
肌酐升高 + 高龄 → 高出血风险，避免联用抗血小板药物
HIT排查
若5-10天内曾用肝素，或血小板进行性下降，查HIT抗体(4T评分≥4分停肝素，改用阿加曲班)
急诊处理流程图
指南依据: 2025中国《急性肺栓塞诊断和治疗指南》、MSD诊疗手册、临床决策更新
注: 此患者无需溶栓/介入(中危且血压正常)，若抗凝后恶化(如血压下降、右心衰)，需启动多学科团队(PERT)评估补救性介入治疗
标签： 肺栓塞
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