肺栓塞溶栓治疗规范化指南（2025版）
基于最新《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》及循证证据
本指南针对急诊临床需求，从溶栓指征到具体用药操作提供详细说明，适用于急诊医师快速识别高危患者并启动治疗。
溶栓治疗指征
高危（大面积）肺栓塞
需立即溶栓的情况：
血流动力学不稳定：收缩压 <90mmhg<>或下降≥40mmHg持续15分钟以上，伴组织低灌注（如意识障碍、苍白、少尿）或需升压药维持。
右心功能不全+心肌损伤：超声心动图示右室扩大/运动减弱，或CTPA示右室/左室直径比>1.0，且肌钙蛋白或BNP升高。
中高危（次大面积）肺栓塞
个体化评估情况：
右心功能不全+心肌损伤标志物阳性，且无出血禁忌时，若病情恶化（如新发低氧血症、心动过速）可考虑溶栓。
禁忌证
绝对禁忌
活动性出血
近期自发性颅内出血（3个月内）
相对禁忌
近期手术/创伤（2周内）
不可压迫部位穿刺
控制不佳的高血压（>180/110mmHg）
出血倾向疾病等
高危患者中相对禁忌需权衡获益风险。
溶栓药物选择与方案
阿替普酶（rt-PA）指南首选
剂量（以50kg患者为例）
50mg（低体重者推荐低剂量方案，疗效与100mg相当且出血风险更低）
配置方法
50mg干粉 + 50ml注射用水 → 配成1mg/ml溶液（勿用葡萄糖稀释）
输注方式
首剂：15mg（15ml）静脉推注（>1分钟）
维持量：剩余35mg（35ml）以微量泵持续静脉输注60分钟（速率≈0.58ml/min）
总用药时间
61分钟（推注1分钟+滴注60分钟）
尿激酶替代方案若无rt-PA
剂量（以50kg患者为例）
20,000 U/kg → 50kg患者需100万U
输注方式
100万U + 100ml生理盐水，微量泵持续静脉输注2小时（速率≈0.83ml/min）
关键操作提醒
溶栓前留置两条静脉通路（溶栓专用通路+抢救通路），避免穿刺非压迫部位（如颈内、锁骨下）
溶栓药物严禁与肝素或其他药物混合输注，输注前后需用生理盐水冲管
溶栓后抗凝衔接与监测
抗凝启动时机
溶栓结束后每4小时监测APTT，当APTT <80秒<>（或低于正常值2倍）时，立即启动抗凝。
抗凝方案选择
普通肝素
首剂80U/kg静推，继以18U/kg/h维持，调整APTT至正常1.5–2.5倍（高危患者首选，便于快速调整）
低分子肝素/磺达肝癸钠
血流稳定后过渡（如依诺肝素1mg/kg q12h皮下注射）
DOACs（直接口服抗凝药）
病情稳定后优先选用（如利伐沙班15mg bid×21天→20mg qd）
并发症处理与监测要点
出血风险防控
溶栓前必查：血小板、凝血功能（APTT/PT/INR）、血型交叉配血
颅内出血识别：突发意识障碍、头痛、呕吐→立即停溶栓药，查头颅CT，输冷沉淀/FFP/血小板
再灌注损伤
心电监护（警惕房颤/右心衰）
备胺碘酮及升压药（去甲肾上腺素±多巴酚丁胺）
疗效评估
溶栓后2小时复查：血压、氧合、心率
超声心动图（右室负荷改善提示有效）
急诊操作流程图解
疑似高危肺栓塞
血流动力学是否稳定？
不稳定 →
立即床旁超声/CTPA
稳定 →
标准诊断流程
右心功能不全 →
启动溶栓+抗凝
rt-PA 50mg：15mg IV推注+35mg泵入60min
APTT<80秒后衔接肝素<>
过渡至DOACs
特别提醒
溶栓时间窗为症状出现14天内，但越早效果越好（尤其48小时内）。作为急诊医师，快速识别高危患者、排除禁忌并启动多学科协作（如PERT团队）是救治关键。
标签： 肺栓塞
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