A型主动脉夹层急诊诊疗方案
胸痛合并左侧肢体偏瘫4小时患者的综合救治策略
急诊红色预警 - 24小时内病死率高达33%
优先处理A型夹层：急诊手术指征明确
手术方案选择
1 升主动脉置换±主动脉瓣修复 - 适用于破口局限于升主动脉且无弓部撕裂者
2 半弓/全弓置换+支架象鼻术 - 若撕裂延伸至主动脉弓，最新指南推荐半弓修复以减少手术时间
急诊科处理要点
血流动力学管理
目标收缩压 100-120mmHg，心率 <60次/分
β阻滞剂首选艾司洛尔静推+持续泵入，硝普钠辅助降压
镇痛镇静
吗啡5mg IV，减轻交感兴奋导致的夹层扩展
手术时机关键点：
立即启动多学科团队（心外科、麻醉科、体外循环），力争发病24小时内手术（急性期死亡率近50%）
脑梗塞风险评估与处理
脑梗塞可能性评估
左侧肢体偏瘫提示急性脑缺血，A型夹层合并脑梗塞风险约15-25%
发病机制
夹层累及头臂干或左颈总动脉→真腔受压或血栓脱落致栓塞
手术决策原则
A型夹层危及生命，即使合并脑梗塞也需急诊手术
溶栓（rt-PA）绝对禁忌 - 夹层溶栓可致主动脉破裂、致命性出血
术中脑保护策略
深低温停循环（DHCA）
核心温度降至18-20℃，停循环时间≤30分钟，减少脑损伤
选择性脑灌注
顺行/逆行灌注维持脑氧供
术后管理关键点
脑功能监测
术后24-72小时持续脑电图（EEG）
经颅多普勒（TCD）监测
目标脑灌注压（CPP）>70mmHg
凝血管理
术后24小时：维持血小板>50×10⁹/L
监测D-二聚体
术后7天开始低剂量阿司匹林
长期随访
术后1、3、6个月CTA复查
终身控制血压（β阻滞剂+ARB）
目标SBP
<130mmhg<>
抗血小板治疗时机
术后7天
吻合口愈合后开始低剂量阿司匹林（75-100mg/d），预防血栓事件
诊疗流程图
突发胸痛+偏瘫4小时
CTA确诊A型夹层
降压：艾司洛尔+硝普钠
镇痛：吗啡5mg IV
纠正凝血：FFP+血小板
多学科会诊（心外/麻醉/ICU）
急诊手术：升主动脉/弓部置换
术后ICU：脑灌注监测+凝血管理
抗血小板：术后7天起阿司匹林
关键临床警示
| 高危表现 | 应对措施 | 临床依据 |
|---|---|---|
| D-二聚体≥4.5μg/mL | 立即CTA确诊，禁用溶栓 | 高敏感性指标 |
| 双侧血压差>20mmHg | 提示夹层可能，停抗凝 | 特异性体征 |
| 偏瘫伴意识障碍 | 优先手术，术中脑保护 | 生命优先原则 |
诊疗核心原则
快速决策和多学科协作是存活关键。该患者需立即启动A型夹层急诊手术流程，脑梗塞风险虽存在（约15-25%），但手术挽救生命优先。
标签： A型主动脉夹层
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