心肌病致心源性休克综合治疗方案

admin 2025-10-29 14:41:14 27 0

复杂心血管疾病合并多系统功能障碍综合治疗方案

心肌病心力衰竭 CRTD植入术后房颤 EF 20% 急性肾损伤乳酸酸中毒高钾血症休克

基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、《中国心肌病综合管理指南2025》等最新指南制定的多学科综合治疗方案，兼顾心功能支持、纠正内环境紊乱及肾脏替代治疗。

紧急处理措施

1. 纠正休克与低灌注

首选血管活性药物

去甲肾上腺素：起始剂量0.05–0.1 μg/kg/min（50 kg患者：2.5–5 μg/min）
用生理盐水50 mL+去甲肾上腺素10 mg（即200 μg/mL）微泵输注，初始速度1.25–2.5 mL/h，根据血压调整（目标MAP≥65 mmHg）
多巴酚丁胺：若心输出量仍低（四肢循环差），加用2–5 μg/kg/min（50 kg：5–12.5 mL/h，按50 mg/50 mL生理盐水配置），增强心肌收缩力

避免使用多巴胺：因可能加重心律失常

2. 纠正酸中毒与高钾血症

碳酸氢钠

指征：pH
<7.2且合并高钾血症或休克<>
用法：5%碳酸氢钠125 mL（50–100 mmol）静脉输注，30分钟内滴完，后续根据血气调整（避免完全纠正，目标pH>7.25）

降血钾紧急处理

葡萄糖酸钙：10%溶液10 mL缓慢静推（5分钟），稳定心肌细胞膜
胰岛素+葡萄糖：10%葡萄糖液500 mL+胰岛素12 IU，以1–2 mL/kg/h输注（50 kg：50–100 mL/h），监测血糖（q1h）

肾脏替代治疗（RRT）

立即启动RRT（无需等待液体复苏后）

指征

无尿

血钾>6.0 mmol/L（伴心电图改变）

pH<7.2<>

肌酐>200 μmol/L（实际248 μmol/L）

模式选择

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

首选，因血流动力学更稳定，可缓慢清除毒素及容量

初始参数：

血流速100–150 mL/min
置换液流速25–30 mL/kg/h（50 kg：1250–1500 mL/h）
采用枸橼酸抗凝（避免加重出血风险）

心力衰竭与容量管理

1. 利尿剂调整

停用襻利尿剂（如呋塞米）：因无尿且肌酐升高，利尿剂无效且可能加重肾损伤

2. 限液策略

总入量：≤500 mL/日（包括药物载体液），以高浓度微泵输注减少容量负荷
避免生理盐水扩容：休克纠正前，仅用血管活性药物维持灌注；休克纠正后，若需扩容，首选5%白蛋白50–100 mL（而非晶体液）

合并症处理

1. 房颤与抗凝

心室率控制

避免使用β受体阻滞剂或地高辛（因休克及低血压），改用胺碘酮（负荷量150 mg+1 mg/h静滴）

抗凝暂停

活动性出血或近期手术（CRTD植入）时暂停抗凝，RRT中监测凝血

2. 心肌病与CRTD管理

优化CRTD参数

程控为抗心动过速起搏（ATP）模式，避免高能量电击（降低心肌耗氧）

避免正性肌力药过量

多巴酚丁胺≤5 μg/kg/min，防止室性心律失常

呼吸与代谢支持

1. 呼吸机调整

模式：BPAP（IPAP 10–12 cmH₂O，EPAP 5–8 cmH₂O），氧浓度50–60%，维持SpO₂>92%
目标：降低呼吸肌耗氧，缓解酸中毒相关代偿性通气

2. 乳酸酸中毒病因治疗

抗感染

经验性覆盖G-菌（如头孢他啶/阿维巴坦1.25g q8h），直至感染排除

治疗流程图与关键参数

目标	措施与药物	监测频率
血压（MAP≥65 mmHg）	去甲肾上腺素（0.1–0.3 μg/kg/min） ± 多巴酚丁胺（≤5 μg/kg/min）	每5–10分钟
血钾（<6.0 mmol="">	胰岛素+葡萄糖 + CRRT + 碳酸氢钠（pH<7.2时）<>	每1小时血气
容量平衡	CRRT超滤量 = 入量 + 200–300 mL（负平衡）	每小时出入量