急性心肌梗死后择期冠脉评估与支架植入指南
基于2023-2025年最新指南及急诊临床实践要点
择期冠脉评估与支架植入的时机
直接PCI（急诊介入）
适应证：所有发病<12小时的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首选直接PCI（Ⅰ类推荐，A级证据）。
时间窗：需严格缩短首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-balloon）以降低心肌损伤。
延期PCI（择期介入）
稳定型NSTE-ACS患者：非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者若血流动力学稳定，可延迟至24-72小时内行冠脉造影及PCI（Ⅰ类推荐）。
心功能评估：对于合并心力衰竭者，建议血运重建后观察3个月再评估心功能（如是否需要ICD植入），因心功能可能改善。
不适合冠脉评估和支架植入的情况
| 禁忌情况 | 机制与风险 | 指南推荐 |
|---|---|---|
| 活动性出血或高出血风险 | 双联抗血小板治疗（DAPT）增加致命性出血风险 | 避免PCI（Ⅲ类推荐）［[8][9]] |
| 无法纠正的凝血功能障碍 | 术中抗凝加重出血 | 禁忌造影及PCI |
| 对比剂过敏且无法预处理 | 诱发过敏性休克 | 需评估替代方案（如药物保守治疗） |
| 终末期肾病（eGFR<30） | 对比剂肾病风险显著升高 | 需透析保驾下谨慎操作［[8]] |
| 无保护的左主干狭窄 | 介入术中易发生循环崩溃 | 首选CABG（Ⅰ类推荐）［[3][8]] |
三种并发症的冠脉干预风险评估
梗死后心包炎
风险：
心包炎症活动期行抗凝或抗血小板治疗可能诱发心包积血或心脏压塞。
处理建议：
急性期禁用抗凝药物，优先使用NSAIDs或秋水仙碱控制炎症。
延迟冠脉评估：待心包炎缓解（通常2-4周）、CRP正常后再考虑介入操作。
室壁瘤形成
风险：
瘤体内血栓脱落风险高，术中操作可能引发栓塞。
室壁瘤边缘PCI易导致导丝穿孔或支架贴壁不良。
处理建议：
优先心脏磁共振（CMR）评估血栓负荷及瘤体范围。
若合并心绞痛或心衰，需在抗凝治疗保驾下谨慎PCI（Ⅱb类推荐）[[5][9]]。
巨大室壁瘤或附壁血栓者，建议外科切除术联合CABG［[5]]。
心脏破裂
急性期（破裂<24h）：
绝对禁忌介入操作：PCI术中循环崩溃风险极高，需紧急外科修补（Ⅰ类推荐）[[5][8]]。
亚急性期（破口封堵后）：
若残留室间隔缺损或假性室壁瘤，需多学科评估（心外科/介入/影像）[[5][8]]。
介入仅作为过渡：如血流动力学不稳定时可行TAVR或封堵术，但需避免抗血小板治疗。
急诊科医师实践要点
时机把握
STEMI优先12h内直接PCI；NSTE-ACS稳定者可延迟至24-72小时[[1][7][8]]。
禁忌证识别
活动性出血、未控制心包炎、心脏破裂急性期避免介入。
并发症管理优先级
心包炎→抗炎优先，延迟介入；
室壁瘤→影像评估血栓，外科优先；
心脏破裂→立即外科干预。
多学科协作
复杂病例（如室壁瘤、心脏破裂）需联合心脏外科、影像学团队决策[[5][6][9]]。
参考文献与指南
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024) - CMA
经皮冠状动脉介入治疗指南(2025) [[3][7][9]]
2023 ESC急性冠脉综合征管理指南
2025 ESC瓣膜病与急性冠脉综合征指南更新
心肌梗死后心力衰竭防治专家共识(2020)
注：心脏破裂的介入处理缺乏高级别证据，目前推荐基于外科共识及小型队列研究。急诊科需快速识别并发症并启动多学科会诊，避免延误手术时机。
标签： 急性心肌梗死
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