2025年感染性休克管理要点与病例分析
基于最新临床指南及研究证据的急诊科实践参考
指南核心内容
液体复苏策略
液体类型选择
平衡晶体液(乳酸林格氏液)与生理盐水等效(CLOVERS试验2025)
晶体液复苏后仍低血压或合并低蛋白血症时加用5%白蛋白(推荐强度8.27/9.00)
液体量与速度
成人:首日补液量个体化(通常2000-4000mL)，动态评估容量反应性
儿童:单次10-20mL/kg，5-20min输注(推荐强度8.70)
血管活性药物应用
一线药物:去甲肾上腺素或肾上腺素(推荐强度8.70)
二线药物:儿茶酚胺类药物无效时启用血管加压素
低心排血量综合征加用多巴酚丁胺
目标血压:平均动脉压(MAP)≥65mmHg
抗感染治疗
诊断后1小时内经验性抗感染(推荐强度9.00)
广谱覆盖(如碳青霉烯类+抗MRSA药物)，后根据病原学降阶梯
耐药菌(如产ESBL肺炎克雷伯菌)优选头孢他啶-阿维巴坦
器官支持与辅助治疗
合并ARDS时采用保护性通气策略
液体过负荷或利尿剂无反应的AKI时启用RRT(推荐强度8.85)
糖皮质激素仅用于充分复苏后仍血流动力学不稳定者(推荐强度8.36)
液体策略选择要点
| 策略类型 | 适用场景 | 关键操作 |
|---|---|---|
| 限制性液体策略 | 心功能不全、ARDS高风险者 | 早期使用血管加压药，24h输液量≤1500mL |
| 宽松性液体策略 | 无容量过负荷风险的早期休克 | 3h内输注30mL/kg晶体液，目标MAP≥65mmHg |
典型病例分析
病例资料
既往史
2型糖尿病(口服二甲双胍)
吸烟史20年，每日饮白酒200g
2022年脑梗死(无后遗症)
主诉
发热、胸痛3天，呼吸急促1天
现病史
第1天
右侧胸痛，伴干咳、气喘，无发热
第2天
呼吸急促(RR 35次/分)，SpO₂ 85%(未吸氧)，血压80/50mmHg，县医院诊为"重症肺炎、感染性休克"
关键检查
血气分析
pH 7.11
Lac 15mmol/L
BE -13.5mmol/L
炎症指标
PCT 64.78ng/mL
CRP >200mg/L
病原学
肺泡灌洗液mNGS检出产KPC酶肺炎克雷伯菌(耐药基因阳性)
急诊科诊治经过
初始复苏(第1小时)
液体复苏:平衡晶体液1000mL(20mL/kg)快速输注(15min内)
血管活性药:去甲肾上腺素0.1μg/kg/min静脉泵入
抗感染:美罗培南1g + 替考拉宁400mg
后续管理(24h内)
液体调整:限制性策略，24h总量2200mL
升压药调整:去甲肾上腺素加至0.3μg/kg/min，加用血管加压素0.03U/min
呼吸支持:气管插管后转入ICU行VA-ECMO
转归
第5天:调整为头孢他啶-阿维巴坦2.5g
第7天:撤离ECMO，14天出院
救治经验总结
液体管理
首选平衡晶体液快速初始复苏，严格监测容量反应性
限制性策略减少肺水肿风险(本例EF 32%)
抗感染关键点
抗生素前留取标本，快速mNGS助力耐药菌识别
初始广覆盖，后精准调整
器官支持时机
VA-ECMO指征:顽固性低氧(FiO₂ 100%时OI<80mmhg)或大剂量升压药无效<>
急诊科警示征象
容量过负荷
补液后肺部湿啰音、尿量
<0.5ml>处理:暂停输液，速尿静注
耐药菌感染线索
近期广谱抗生素暴露、ICU住院史
初始覆盖耐药G⁻菌(如新型酶抑制剂复合制剂)
标签： 感染性休克
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