四种抗凝剂在血液净化中的使用规范（50kg患者）

admin 2026-03-09 23:06:59 3 0

基于最新指南和专家共识（截至2024年）的实操细节，包括指征、剂量、监测及微泵配置

肝素（普通肝素）

指征

无出血风险或非高危出血患者

用法（50kg患者）

1 首剂：CRRT/PE 1500-2000 IU (30-40 IU/kg)；血液灌流 2000-3000 IU (40-60 IU/kg)
2 维持量：5-10 IU/kg/h (250-500 IU/h) 持续泵入
3 微泵配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 1ml/h = 250 IU/h

监测

目标：APTT延长至基线1.2-1.5倍（约45-60秒）

频率：每6小时监测APTT

枸橼酸局部抗凝（RCA）

指征

CRRT首选（除禁忌外），尤其适用于出血风险患者

禁忌：严重肝衰竭（Child-Pugh C）、乳酸＞4mmol/L、低血压（MAP＜65mmHg）

用法（50kg患者）

1 首剂：无需首剂，直接持续泵入
2 剂量：4%枸橼酸钠溶液，流速 = 血流速（ml/min）×1.0-1.3
3 钙剂补充：10%葡萄糖酸钙20-40ml/h（或氯化钙）

监测

滤器后游离钙：0.25-0.40mmol/L（抗凝目标）

体内游离钙：1.10-1.30mmol/L（生理目标）

频率：初始2h每小时监测，稳定后每6-8h一次

比伐卢定（Bivalirudin）

指征

HIT或肝素禁忌者

指南中推荐较少，主要用于HIT患者，国内应用有限

用法（50kg患者）

1 首剂：0.1-0.2mg/kg（5-10mg）静注
2 维持量：0.1mg/kg/h（5mg/h）
3 微泵配置：比伐卢定250mg + NS 50ml → 1ml/h = 5mg/h

监测

目标：APTT延长至基线1.5-2.5倍

频率：每2-4小时监测APTT

甲磺酸萘莫司他（Nafamostat Mesilate, NM）

指征

出血高危或活动性出血患者（如消化道出血、术后）、肝素诱导血小板减少（HIT）、肝衰竭

用法（50kg患者）

1 首剂：无需首剂
2 维持量：20-50mg/h（常用30mg/h）
3 微泵配置：NM 50mg + 5%葡萄糖50ml → 1ml/h = 1mg/h
NM粉剂必须先用5%葡萄糖溶解（避免NS导致沉淀）

监测

目标：APTT延长至基线1.5-2.0倍

采血部位：体外抗凝效果 - 滤器后静脉端；体内凝血功能 - 外周动脉或静脉

关键注意事项

抗凝选择原则

无出血风险

肝素或枸橼酸

出血风险

首选枸橼酸或萘莫司他

HIT

比伐卢定或萘莫司他

溶液禁忌

萘莫司他必须用葡萄糖配制，NS会导致沉淀

枸橼酸避免用于高乳酸血症（＞4mmol/L）

CRRT模式优化

枸橼酸抗凝时，优先选CVVHD或CVVHDF（减少滤器凝血）

前稀释模式可降低滤过分数（FF＜30%）

50kg患者微泵速算示例（以萘莫司他30mg/h为例）

配置：NM 50mg + 5%葡萄糖50ml（浓度1mg/ml）→ 泵速30ml/h即可

抗凝剂选择与监测要点总结

抗凝剂	适用场景	50kg患者剂量	监测指标与目标
肝素	无出血风险患者	首剂1500-2000 IU，维持250-500 IU/h	APTT 45-60秒（基线1.2-1.5倍）
枸橼酸	CRRT首选，出血风险	4%枸橼酸150-195ml/h + 补钙	滤器后Ca²⁺ 0.25-0.4mmol/L
比伐卢定	HIT患者	首剂5-10mg，维持5mg/h	APTT延长1.5-2.5倍
萘莫司他	活动性出血/HIT/肝衰竭	20-50mg/h（常用30mg/h）	APTT延长1.5-2.0倍

依据：2024年《甲磺酸萘莫司他专家共识》、2023年CRRT抗凝指南及国家血液净化操作规程（2021）。临床需结合凝血动态调整，出血高危患者优先选择枸橼酸或萘莫司他。

CRRT抗凝方案总结（2026最新指南）

针对肝素、枸橼酸、比伐卢定、萘莫司他四种抗凝剂，结合50kg患者的实操细节（含剂量计算、微泵配置及监测要点）

急诊科参考指南

抗凝剂使用指征与方案对比

抗凝剂	核心指征	50kg患者剂量	微泵配置与溶媒	监测指标与目标
普通肝素	无出血风险患者	首剂：1500–2000 IU（静推）维持：250–500 IU/h	肝素12500 IU + NS 50ml → 1ml/h = 250 IU/h	APTT：45–60秒（基线1.2–1.5倍）
枸橼酸	CRRT首选（无禁忌时）	4%枸橼酸钠：150–195ml/h（按血流速150ml/min计）补钙：10%葡萄糖酸钙20–40ml/h	枸橼酸原液泵入；钙剂用NS稀释	滤器后Ca²⁺：0.25–0.4mmol/L 体内Ca²⁺：1.1–1.3mmol/L
比伐卢定	HIT（肝素诱导血小板减少）患者	首剂：5–10mg（静推）维持：5mg/h	比伐卢定250mg + NS 50ml → 1ml/h = 5mg/h	APTT：基线1.5–2.5倍
萘莫司他	活动性出血/肝衰竭/HIT	维持：20–50mg/h（常用30mg/h）无首剂	必须用5%葡萄糖溶解（NS会沉淀）	APTT：基线1.5–2.0倍

具体使用规范与50kg患者实操

1. 肝素（全身抗凝）

1 指征：无出血风险、非HIT患者
2
用法：

首剂：1500–2000 IU（≈30–40 IU/kg）静推
维持：5–10 IU/kg/h → 250–500 IU/h 持续泵入
微泵配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 泵速 1–2 ml/h（按250–500 IU/h计算）

3 监测：每6小时测APTT，目标值 45–60秒（基线1.2–1.5倍）

2. 枸橼酸（局部抗凝）

1 指征：CRRT首选，但禁忌于肝衰竭、乳酸＞4mmol/L、低氧血症
2
用法：

4%枸橼酸钠：流速 = 血流速（ml/min）×1.0–1.3（例：血流速150ml/min → 150–195ml/h）
补钙：10%葡萄糖酸钙 20–40ml/h（静脉端泵入，NS稀释）

3
监测：

滤器后游离钙：每2小时测，目标 0.25–0.4mmol/L（抗凝有效性）
体内游离钙：每4–6小时测，目标 1.1–1.3mmol/L（防低钙血症）

3. 比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）

1 指征：HIT患者替代抗凝
2
用法：

首剂：0.1–0.2mg/kg → 5–10mg 静推
维持：0.1mg/kg/h → 5mg/h 持续泵入
微泵：比伐卢定250mg + NS 50ml → 泵速 1ml/h

3 监测：每2–4小时测APTT，目标基线1.5–2.5倍

4. 萘莫司他（丝氨酸蛋白酶抑制剂）

1 指征：活动性出血、肝衰竭、HIT
2
关键注意：必须用5%葡萄糖溶解（NS导致沉淀）
3
用法：

无首剂，直接泵入维持量 20–50mg/h（常用30mg/h）
微泵：萘莫司他50mg + 5%葡萄糖50ml → 泵速 30ml/h（=30mg/h）

4 监测：每4小时测APTT，目标基线1.5–2.0倍

急诊科注意事项

抗凝剂选择流程

无出血风险 → 枸橼酸或肝素（优选枸橼酸）
活动性出血 → 萘莫司他（或枸橼酸慎用）
HIT → 比伐卢定或萘莫司他

溶媒禁忌

萘莫司他必须用5%葡萄糖（NS致沉淀）
肝素/比伐卢定/枸橼酸均可用生理盐水

枸橼酸特殊警示

乳酸＞4mmol/L、肝衰竭时禁用（蓄积风险）
采用CVVHD/CVVHDF模式（减少滤器凝血）

微泵安全

所有抗凝剂均从滤器前动脉端输入
枸橼酸与钙剂分通道泵入（避免沉淀）

50kg患者微泵速算示例（萘莫司他）

配置：50mg NM + 5%葡萄糖50ml（浓度1mg/ml）→ 目标30mg/h = 泵速30ml/h

监测异常处理

指标异常	临床意义	处理措施
APTT持续升高（＞2.5倍）	抗凝过量，出血风险高	下调维持量10–20%，1小时后复测
滤器后Ca²⁺＞0.4mmol/L	枸橼酸抗凝不足，滤器易凝血	增加枸橼酸流速10–20%
体内Ca²⁺＜1.1mmol/L	低钙血症（枸橼酸蓄积可能）	加快补钙速度，排查肝功能/乳酸

CRRT抗凝选择策略流程图

患者需CRRT抗凝

有无出血风险？

无

枸橼酸首选

监测滤器后/体内Ca²⁺

有

是否为HIT？

是

比伐卢定或萘莫司他

监测APTT

否

萘莫司他或枸橼酸慎用

监测APTT

50kg患者血浆置换治疗临床指南（2026版）

急诊科医师实用参考手册 · 基于最新临床证据

更新日期：2026年1月

一、血浆置换液配置方案（50kg患者）

成分	剂量与配置	依据与注意事项
新鲜冰冻血浆（FFP）	总量2500–3500ml（50–70ml/kg）	首选ABO相容血浆需彻底融化后立即输注（4℃保存≤24小时）
20%人血白蛋白	25–50g（0.5–1g/kg）（相当于20%白蛋白125–250ml）	用于部分替代FFP，减少过敏风险每置换1L血浆，补充8–10g白蛋白（即20%白蛋白40–50ml）
胶体液	羟乙基淀粉或明胶溶液375–700ml（FFP总量的15–20%）	维持胶体渗透压，防止组织水肿避免过量导致凝血功能障碍
晶体液	生理盐水500–1000ml	用于管路预冲及置换后冲洗维持血容量平衡

置换液总量需与弃浆量平衡，避免容量波动

二、抗凝方案选择与配置（50kg患者）

血浆置换需全程抗凝，根据患者出血风险选择方案：

抗凝剂	指征	50kg患者剂量与配置	监测与调整
肝素	无出血风险、非HIT患者	首剂：2000–3000 IU静推维持：500–1000 IU/h（肝素12500 IU + NS 50ml → 泵速4–8ml/h）	APTT目标：60–80秒（基线1.5倍）每2小时监测APTT
枸橼酸	无肝衰竭/乳酸＞4mmol/L	4%枸橼酸钠：150–225ml/h（血流速100ml/min×1.5）补钙：10%葡萄糖酸钙20–40ml/h	滤器后游离Ca²⁺：0.25–0.4mmol/L 体内游离Ca²⁺：1.1–1.3mmol/L（每2小时监测）
萘莫司他	活动性出血/肝衰竭/HIT	维持：30mg/h（20–50mg/h）配置：萘莫司他250mg + 5%葡萄糖50ml → 泵速6ml/h	APTT目标：基线1.5–2.0倍禁用生理盐水溶解（致沉淀）
比伐卢定	HIT患者	首剂：5–10mg静推维持：5mg/h（比伐卢定250mg + NS 50ml → 泵速1ml/h）	APTT目标：基线2.0–2.5倍每2小时监测

抗凝选择优先级：活动性出血/肝衰竭 → 萘莫司他；HIT → 比伐卢定/萘莫司他；无禁忌 → 枸橼酸

三、辅助药物与预处理

钙剂

10%葡萄糖酸钙20–40ml/h（静脉端输入），预防枸橼酸抗凝所致低钙血症。

激素/抗过敏药

地塞米松5–10mg静推（治疗前），减少血浆过敏风险。

容量管理

置换中需监测中心静脉压（CVP）及血压，避免低血压或心力衰竭。

四、急诊科操作注意事项

血流速设置

60–150ml/min（起始100ml/min），分离血浆速度为血流速的15–30%。

枸橼酸禁忌

绝对禁忌：肝衰竭、乳酸＞4mmol/L、休克（蓄积风险高）。

凝血监测

治疗中每30–60分钟监测ACT（活化凝血时间），肝素抗凝时ACT维持180–220秒。

并发症处理

低血压：减慢血流速，快速补充胶体液
过敏反应：立即停输血浆，予肾上腺素及激素
出血：停抗凝剂，鱼精蛋白中和肝素（1mg中和100IU）

五、置换后管理

实验室复查

结束2小时后检测凝血功能（PT、APTT）、电解质、胆红素，评估疗效及不良反应。

频次规划

急性中毒或免疫性疾病：每日1次，连续3天
慢性病：每周1–2次

依据：2024年《甲磺酸萘莫司他专家共识》、2023年《血浆置换技术临床应用指南》及人工肝操作规范。急诊科需注意：萘莫司他必须用葡萄糖配置，枸橼酸需同步补钙且分通道泵入。

血浆置换抗凝方案指南（2024最新版）

50kg患者实操指南 · 急诊科专用

肝素枸橼酸比伐卢定萘莫司他

抗凝剂使用指征与方案对比

抗凝剂	核心指征	50kg患者剂量与用法	溶媒与微泵配置	监测指标与目标
普通肝素	无出血风险、非HIT患者	首剂：2000–3000 IU（静推）维持：500–1000 IU/h	溶媒：生理盐水配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 泵速 4–8 ml/h	APTT：60–80秒（基线1.5倍）
枸橼酸	无肝衰竭/乳酸＞4mmol/L	无首剂 4%枸橼酸钠：血流速×1.5倍（约150–225ml/h）补钙：10%葡萄糖酸钙20–40ml/h	枸橼酸原液泵入；钙剂用NS稀释	滤器后Ca²⁺：0.25–0.4mmol/L 体内Ca²⁺：1.1–1.3mmol/L
比伐卢定	HIT（肝素诱导血小板减少）患者	首剂：5–10mg（静推）维持：5mg/h	溶媒：生理盐水配置：比伐卢定250mg + NS 50ml → 泵速 1ml/h	APTT：基线2.0–2.5倍
萘莫司他	活动性出血/肝衰竭/HIT	无首剂维持：20–50mg/h（常用30mg/h）	溶媒：必须用5%葡萄糖配置：萘莫司他250mg + 5%葡萄糖50ml → 泵速 6ml/h（30mg/h）	APTT：基线1.5–2.0倍

50kg患者具体操作指南

肝素（全身抗凝）

指征：无出血风险、凝血功能正常。

用法：

首剂：40–60 IU/kg → 2000–3000 IU静推（NS稀释至10ml，推注3分钟）。
维持：10–20 IU/kg/h → 500–1000 IU/h持续泵入。
微泵配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 4ml/h = 1000 IU/h（按需调整）。

监测：每2小时测APTT，目标 60–80秒（基线1.5倍）。

枸橼酸（局部抗凝）

指征：无肝衰竭或高乳酸血症（＞4mmol/L）。

用法：

4%枸橼酸钠：流速 = 血流速（ml/min）×1.5（血流速100ml/min → 150ml/h）。
补钙：10%葡萄糖酸钙 20–40ml/h（静脉端泵入，NS稀释）。

监测：

滤器后游离钙：每30分钟测，目标 0.25–0.4mmol/L（抗凝有效性）。
体内游离钙：每2小时测，目标 1.1–1.3mmol/L（防低钙血症）。

比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）

指征：HIT患者替代抗凝。

用法：

首剂：0.1–0.2mg/kg → 5–10mg静推（NS稀释至10ml）。
维持：0.1mg/kg/h → 5mg/h持续泵入。
微泵：比伐卢定250mg + NS 50ml → 1ml/h = 5mg/h。

监测：每2小时测APTT，目标 基线2.0–2.5倍。

萘莫司他（丝氨酸蛋白酶抑制剂）

指征：活动性出血、肝衰竭、HIT。

关键注意：必须用5%葡萄糖溶解（NS会导致沉淀）。

用法：

预冲：用含NM 20–40mg/L的生理盐水预冲管路。
维持量：30mg/h（范围20–50mg/h）。
微泵配置：

溶解：萘莫司他250mg + 5%葡萄糖50ml（浓度 5mg/ml）。
泵速：目标30mg/h → 6ml/h（每ml含5mg，故6ml/h=30mg/h）。

监测：每4小时测APTT，目标 基线1.5–2.0倍；采血部位选外周静脉（评估体内凝血）。

急诊科注意事项

抗凝选择优先级

1 活动性出血/肝衰竭 → 萘莫司他（出血风险最低）。
2 HIT → 比伐卢定或萘莫司他。
3 无出血风险 → 枸橼酸或肝素（优选枸橼酸）。

关键操作要点

溶媒禁忌：萘莫司他仅用5%葡萄糖（NS致沉淀）。
枸橼酸特殊限制：禁用于肝衰竭、乳酸＞4mmol/L或休克（蓄积风险高）。
血浆置换特异性操作：血流速建议100–150ml/min以减少凝血风险。
抗凝剂注入点：所有抗凝剂均从滤器前动脉端输入。

监测异常处理

指标异常	临床意义	处理措施
APTT＞基线2.5倍	抗凝过量，出血风险高	下调维持量10–20%，1小时后复测
滤器后Ca²⁺＞0.4mmol/L	枸橼酸抗凝不足，滤器易凝血	增加枸橼酸流速10–20%
滤器频繁凝血	抗凝不足或血流不足	检查血流速，增加抗凝剂量或切换抗凝剂

急诊血浆置换抗凝决策流程

graph TD A[血浆置换启动] --> B{有无活动性出血？} B -->|是| C[萘莫司他] B -->|否| D{HIT？} D -->|是| E[比伐卢定或萘莫司他] D -->|否| F{肝衰竭/乳酸＞4？} F -->|是| C F -->|否| G[枸橼酸或肝素] C & E & G --> H[按指南配置剂量和溶媒] H --> I[动态监测APTT/Ca²⁺]

血液灌流抗凝方案指南（2024最新版）

基于2024年最新指南和专家共识（截至2026年）的血液灌流抗凝方案总结

急诊科参考指南

抗凝剂使用指征与方案对比

抗凝剂	核心指征	50kg患者剂量与用法	溶媒与微泵配置	监测指标与目标
普通肝素	无出血风险、非HIT患者	首剂：1500–2000 IU（静推）维持：250–500 IU/h	溶媒：生理盐水配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 泵速 1–2 ml/h	APTT：45–60秒（基线1.2–1.5倍）
枸橼酸	无肝衰竭/乳酸＞4mmol/L	4%枸橼酸钠：150–195ml/h（血流速150ml/min）补钙：10%葡萄糖酸钙20–40ml/h	枸橼酸原液泵入；钙剂用NS稀释无需首剂	滤器后Ca²⁺：0.25–0.4mmol/L 体内Ca²⁺：1.1–1.3mmol/L
比伐卢定	HIT（肝素诱导血小板减少）患者	首剂：5–10mg（静推）维持：5mg/h	溶媒：生理盐水配置：比伐卢定250mg + NS 50ml → 泵速 1ml/h	APTT：基线1.5–2.5倍
萘莫司他	活动性出血/肝衰竭/HIT	无首剂维持：20–50mg/h（常用30mg/h）	溶媒：必须用5%葡萄糖配置：萘莫司他250mg + 5%葡萄糖50ml → 泵速 6ml/h（30mg/h）	APTT：基线1.5–2.0倍

50kg患者具体操作指南

肝素（全身抗凝）

•
指征：无出血风险、凝血功能正常。
•
用法：

首剂：1500–2000 IU静推（NS稀释至10ml，推注3分钟）
维持：250–500 IU/h持续泵入（5–10 IU/kg/h）
微泵配置：肝素12500 IU + NS 50ml → 1ml/h = 250 IU/h

•
监测：每6小时测APTT，目标 45–60秒（基线1.2–1.5倍）

枸橼酸（局部抗凝）

•
指征：无肝衰竭或高乳酸血症（＞4mmol/L）
•
用法：

4%枸橼酸钠：流速 = 血流速（ml/min）×1.0–1.3（血流速150ml/min → 150–195ml/h）
补钙：10%葡萄糖酸钙 20–40ml/h（静脉端泵入，NS稀释）

•
监测：

滤器后游离钙：每2小时测，目标 0.25–0.4mmol/L
体内游离钙：每4小时测，目标 1.1–1.3mmol/L

比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）

•
指征：HIT患者替代抗凝
•
用法：

首剂：0.1–0.2mg/kg → 5–10mg静推（NS稀释至10ml）
维持：0.1mg/kg/h → 5mg/h持续泵入
微泵：比伐卢定250mg + NS 50ml → 1ml/h = 5mg/h

•
监测：每2–4小时测APTT，目标基线1.5–2.5倍

萘莫司他（丝氨酸蛋白酶抑制剂）

•
指征：活动性出血、肝衰竭、HIT
•
关键注意：必须用5%葡萄糖溶解（NS会导致沉淀）
•
用法：

溶解：萘莫司他250mg + 5%葡萄糖50ml（浓度 5mg/ml）
泵速：目标30mg/h → 6ml/h（每ml含5mg，故6ml/h=30mg/h）
预冲：先用50mg NM + 5%葡萄糖溶解，浸泡吸附柱20分钟；再用含NM 40mg/L的预冲液2L预冲
维持量：30mg/h（范围20–50mg/h）
微泵配置：

•
监测：每4小时测APTT，目标基线1.5–2.0倍；采血部位选外周静脉（评估体内凝血）

急诊科注意事项

抗凝选择优先级

•
活动性出血/肝衰竭 → 萘莫司他（出血风险最低）
•
HIT → 比伐卢定或萘莫司他
•
无出血风险 → 枸橼酸或肝素（优选枸橼酸）

溶媒禁忌

•
萘莫司他仅用5%葡萄糖（NS致沉淀）
•
其他抗凝剂均可用生理盐水

枸橼酸特殊限制

•
禁用于肝衰竭、乳酸＞4mmol/L或休克（蓄积风险高）

血液灌流特异性操作

•
萘莫司他预冲：需用50mg浸泡吸附柱20分钟，再以含40mg/L的预冲液2L预冲
•
肝素抗凝：首剂需增加至40–60 IU/kg（2000–3000 IU）

监测异常处理

指标异常	临床意义	处理措施
APTT＞基线2.5倍	抗凝过量，出血风险高	下调维持量10–20%，1小时后复测
滤器后Ca²⁺＞0.4mmol/L	枸橼酸抗凝不足，滤器易凝血	增加枸橼酸流速10–20%
滤器频繁凝血	抗凝不足或血流不足	检查血流速，增加抗凝剂量或切换模式

急诊科血液灌流抗凝决策流程图

graph TD A[活动性出血？] -->|是| B[萘莫司他] A -->|否| C{HIT？} C -->|是| D[比伐卢定或萘莫司他] C -->|否| E{肝衰竭/乳酸＞4？} E -->|是| B E -->|否| F[枸橼酸或肝素] B & D & F --> G[按指南配置剂量和溶媒] G --> H[动态监测APTT/Ca²⁺]