肺栓塞诊疗指南与抢救病例分析
基于《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》及BMJ Best Practice等最新文献
一、肺栓塞的病因机制、临床表现与诊疗指南
（一）病因与发病机制
Virchow三要素
血流淤滞：长期卧床、术后制动、心力衰竭、妊娠
血管内皮损伤：创伤、手术、中心静脉置管、感染性血管炎
血液高凝状态：
遗传性因素：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、因子V Leiden突变
获得性因素：恶性肿瘤、肾病综合征、口服避孕药
栓子来源
下肢深静脉血栓（占90%）
其他来源：脂肪栓塞（长骨骨折）、肿瘤栓塞、感染性栓子（脓毒症）
肺栓塞的主要病因分类
| 类别 | 具体病因 |
|---|---|
| 血栓性 | 深静脉血栓（下肢/盆腔）、医源性导管相关血栓 |
| 非血栓性 | 脂肪栓塞（骨折）、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞 |
| 高危疾病 | 恶性肿瘤、脓毒症、抗磷脂综合征、COPD急性加重 |
（二）临床表现
典型三联征（仅占20%）
呼吸困难（82%）
胸痛（49%）
咯血（20%）
高危征象
血流动力学不稳定：收缩压<90mmHg、休克、意识障碍、乳酸升高
右心衰竭：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、三尖瓣反流杂音
（三）诊断流程（基于2025指南更新）
初始评估
高危患者（休克/低血压）：立即床旁超声（心超+下肢静脉）→ 若见右心负荷加重/DVT，直接启动治疗
非高危患者：采用"YEARS模型"临床评分
确诊检查
CT肺动脉造影（CTPA）：金标准（敏感度98%）
禁忌时替代方案：肺通气/灌注扫描（V/Q显像）
（四）危险分层与治疗策略
| 分层 | 标准 | 推荐治疗 |
|---|---|---|
| 高危 | 休克/心跳骤停 | 立即溶栓（阿替普酶50mg IV）+ 抗凝（普通肝素） |
| 中高危 | sPESI≥1 + 右心功能不全 + 肌钙蛋白升高 | 抗凝 ± 导管介入治疗（CDT） |
| 中低危/低危 | sPESI=0或1且无右心受累 | 直接口服抗凝剂（DOACs） |
（五）鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 胸痛放射至左臂、ST段弓背抬高、肌钙蛋白显著升高 |
| 主动脉夹层 | 撕裂样胸痛、双上肢血压不对称、CT见内膜瓣 |
| 肺炎 | 发热、脓痰、肺部湿啰音、CT实变影 |
| 气胸 | 突发锐痛、患侧呼吸音消失、叩诊鼓音 |
二、肺栓塞致心脏骤停抢救病例
（一）病例资料
既往史
男性，58岁，结肠癌术后2周（未化疗）；BMI 32 kg/m²；吸烟史30年
主诉
突发胸闷、晕厥1次，持续胸痛2小时
现病史
术后卧床为主，今日晨起如厕后突发胸闷、晕厥（持续1分钟），苏醒后诉胸骨后压榨样痛，呼吸急促（RR 35次/分）
入急诊时：BP 85/50mmHg，HR 130次/分，SpO₂ 82%（面罩给氧10L/min后升至90%）
ECG示：窦速，SI QIII TIII，V1-V4导联T波倒置（深度Tv2>Tv3>Tv4）
（二）诊治经过
1. 初始复苏
入抢救室5分钟后突发室颤 → 立即CPR，气管插管，肾上腺素1mg IV q3min
床旁超声：右室扩张（RV/LV直径比>1.0），下肢静脉见股静脉血栓
2. 溶栓决策
D-二聚体>5000 μg/L（酶联免疫法），无活动性出血
尿激酶溶栓：20,000 IU/kg（总量150万IU）于30分钟内静脉泵入
3. 抗凝与循环支持
溶栓后2小时：恢复自主循环（ROSC），BP 100/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持）
抗凝衔接：普通肝素60 IU/kg负荷 → 12 IU/kg/h泵入（APTT目标60-80秒）
4. 后续确诊与治疗
CTPA：右肺动脉主干及左下肺动脉充盈缺损
转入ICU后：第3天切换为利伐沙班15mg bid
第7天出院：mRS评分1分（轻度乏力）
抢救用药时间轴
T+0 min
室颤，CPR启动，肾上腺素1mg IV
T+5 min
床旁超声确诊右心负荷加重+DVT
T+20 min
尿激酶150万IU IV泵入（30min）
T+50 min
ROSC，去甲肾上腺素维持血压
T+2 h
普通肝素抗凝（APTT滴定）
（三）经验总结与指南复盘
1. 核心救治策略
CPR期间溶栓适应证：高度疑诊PE致心脏骤停（D-二聚体↑+右心负荷↑）且无绝对禁忌证
剂量优化：尿激酶20,000 IU/kg快速输注（30min）优于传统2小时方案，兼顾疗效与出血风险
2. 关键改进点
启动时机：本例溶栓在CPR后20分钟启动（指南推荐尽量<30分钟）
血流动力学支持：
优先选择去甲肾上腺素（维持冠脉灌注）而非多巴胺（加重心动过速）
避免过量补液（加重右心扩张）
3. 长期管理
肿瘤相关PE：抗凝至少6个月（利伐沙班20mg qd）
随访方案：出院后1、3、6个月复查心超（右心功能）、D-二聚体
总结
肺栓塞救治需紧扣"快速危险分层-精准再灌注-个体化抗凝"主线。高危患者CPR中溶栓是挽救生命的关键，需在30分钟内启动并严格把握剂量（如尿激酶20,000 IU/kg）。最新指南强调DOACs在肿瘤PE中的优先地位及中高危患者CDT的应用价值。
50kg肺栓塞患者肝素抗凝与溶栓方案指南
肝素微泵抗凝方案（基于普通肝素UFH）
初始负荷剂量
剂量：80 U/kg × 50kg = 4000 U，静脉推注（缓慢注射>5分钟）
快速达到抗凝状态，阻断血栓蔓延
维持微泵输注
剂量：18 U/kg/h × 50kg = 900 U/h，持续静脉泵入
每4~6小时监测APTT，目标为正常值1.5~2.5倍（约60~80秒）
APTT剂量调整表
| APTT值（秒） | 调整方案 | 下次监测时间 |
|---|---|---|
| ＜35 | 追加4000 U推注，增加输注速率至1080 U/h（+20%） | 6小时 |
| 35-45 | 追加2000 U推注，增加输注速率至990 U/h（+10%） | 6小时 |
| 46-70 | 维持当前速率（900 U/h） | 6小时 |
| 71-90 | 降低输注速率至810 U/h（-10%） | 6小时 |
| ＞90 | 暂停输注1小时，重启后减至720 U/h（-20%） | 2小时 |
注：达到目标APTT后改为每日监测1次。若出血风险高或APTT波动大，建议监测抗Xa因子活性（目标0.3~0.7 U/mL）。
HIT风险监测
用药第4~14天每2~3天查血小板计数，若下降>50%或出现新血栓，立即停用肝素，换用阿加曲班（2 μg/kg/min）
出血处理
轻度出血：
停药后4小时抗凝作用消失
严重出血：
静注鱼精蛋白（1mg中和100U肝素，总量≤50mg）
溶栓方案（高危肺栓塞适用）
溶栓适应证（必须满足）
高危PE标准：
收缩压
<90mmhg或下降≥40mmhg持续>15分钟需心肺复苏、梗阻性休克（乳酸>2.5mmol/L）
本例适用：
若患者入急诊时出现上述情况，立即启动溶栓
药物选择与剂量（50kg体重）
| 药物 | 方案 | 指南依据 |
|---|---|---|
| 阿替普酶（首选） | 50mg总剂量： ① 10mg静脉推注（>1分钟） ② 剩余40mg泵入2小时 | 中国指南推荐低剂量方案，出血风险更低 |
| 尿激酶 | 20,000 IU/kg × 50kg = 100万IU，泵入2小时 | 备选方案，无rt-PA时使用 |
关键更新：
避免100mg rt-PA：研究证实50mg与100mg疗效无差异，但大出血率从10%降至3%
溶栓窗：症状发作14天内，超窗者若仍有右心衰竭仍可尝试
溶栓前准备
查血型、凝血功能、血小板、D-二聚体（基线对比）
签署知情同意书
备好鱼精蛋白、冷沉淀
溶栓中监测
心电监护
每15分钟记录生命体征
观察出血征象（牙龈、穿刺点、意识状态）
溶栓后处理
抗凝衔接：溶栓结束2~4小时测APTT，若<80秒则启动肝素抗凝（无需负荷，直接900 u="">
特殊情形处理
肾功能不全（CrCl 15~30ml/min）
肝素调整：
无需减量（UFH经肝脏代谢）
替代抗凝：
禁用磺达肝癸钠，可选阿加曲班（0.5~1.2 μg/kg/min）
溶栓禁忌时介入治疗
适应证：
溶栓禁忌（如近期脑出血）或溶栓失败者
方案：
机械取栓（FlowTriever®）：50kg患者失血量控制在50mL内
导管定向溶栓：rTPA 5mg局部推注 + 0.5mg/h维持6小时
长期抗凝转换
溶栓后24小时：切换为利伐沙班（15mg bid×21天→20mg qd），肿瘤患者至少用6个月
急诊处理流程图（50kg患者）
疑似高危PE：低血压/休克/心跳骤停
立即床旁超声
右心扩大/DVT阳性
启动溶栓：阿替普酶50mg IV
溶栓后2小时测APTT
APTT<80秒<>
肝素900 U/h微泵维持
24小时后转利伐沙班15mg bid
不确定
CTPA确诊
循证更新要点：
肝素剂量标准化：按实际体重计算（无需调整），肥胖者亦适用
溶栓剂量简化：50mg rt-PA成为主流方案，兼顾安全性与可及性
介入治疗前移：循环衰竭者优先考虑V-A ECMO支持下取栓，降低术中风险
临床要点总结
作为急诊医师，需牢记：肝素APTT调整需个体化，溶栓决策应"快而准"，避免延误再灌注时间窗。
2026年急性肺栓塞急诊处理指南（50kg患者版）
基于《2026年急性肺栓塞诊断和治疗指南》及MSD诊疗手册抗凝方案
适用对象：体重50kg肺栓塞患者 | 急诊处理规范
肝素微泵抗凝方案
溶液配置与负荷剂量
配置方法：
12500U肝素 + 50ml生理盐水 → 浓度 = 250 U/ml
负荷剂量计算：
80 U/kg × 50 kg = 4000 U
→ 4000 U ÷ 250 U/ml = 16 ml
用法：16ml静脉缓慢推注（>5分钟）
维持剂量与微泵速度
维持剂量计算：
18 U/kg/h × 50 kg = 900 U/h
→ 900 U/h ÷ 250 U/ml = 3.6 ml/h
APTT监测与剂量调整
| APTT（秒） | 调整方案 | 复测时间 |
|---|---|---|
| < 35 | 追加4000U推注，速率↑至 4.3 ml/h（+20%） | 6小时 |
| 35-45 | 追加2000U推注，速率↑至 4.0 ml/h（+10%） | 6小时 |
| 46-70 | 维持3.6 ml/h | 6小时 |
| 71-90 | 速率↓至 3.2 ml/h（-10%） | 6小时 |
| > 90 | 暂停1小时，重启后↓至 2.9 ml/h（-20%） | 2小时 |
目标APTT：60-80秒（正常值1.5-2.5倍）
监测频率：每4-6小时监测APTT，达标后改为每日1次
HIT风险监测
第4-14天每2-3天查血小板，若下降>50%则换用阿加曲班（2 μg/kg/min）
出血处理方案
轻度出血：
停药后4小时抗凝作用消失
重度出血：
鱼精蛋白静注（1mg中和100U肝素，总量≤50mg）
溶栓方案（高危肺栓塞适用）
溶栓适应证
必须满足以下至少一项：
收缩压<90mmHg或需心肺复苏
乳酸>2.5mmol/L
药物选择与剂量（50kg体重）
| 药物 | 方案 | 指南依据 |
|---|---|---|
| 阿替普酶（首选） | 50mg总剂量：
| 《2025指南》推荐低剂量方案 |
| 尿激酶 | 20,000 IU/kg = 100万IU 泵入2小时 | 备选方案（无rt-PA时） |
关键更新：
避免100mg rt-PA：50mg疗效相当，大出血风险从10%降至3%
溶栓窗：症状14天内，超窗者若右心衰竭仍可尝试
溶栓前准备
查血型、凝血功能、血小板、D-二聚体（基线对比）
签署知情同意
备鱼精蛋白、冷沉淀
溶栓后抗凝衔接
结束2-4小时测APTT，若<80秒启动肝素（无需负荷，直接3.6 ml/h维持）
特殊情形处理
肾功能不全（CrCl 15-30ml/min）
肝素：
无需减量（经肝代谢）
替代抗凝：
禁用磺达肝癸钠，可选阿加曲班（0.5~1.2 μg/kg/min）
溶栓禁忌时介入治疗
机械取栓（如FlowTriever®）
导管定向溶栓：rt-PA 5mg局部推注 + 0.5mg/h维持6小时
长期抗凝转换
溶栓后24小时切换为利伐沙班：
15mg bid×21天 → 20mg qd
肿瘤患者至少用6个月
急诊处理要点总结
肝素精准化
首剂16ml推注 + 维持3.6 ml/h（12500U/50ml配置）
严格按APTT调整
溶栓快速化
高危PE从确诊到溶栓启动应<30分钟
首选rt-PA 50mg
监测个体化
肥胖、肾功能不全者无需调整肝素剂量
需加强APTT监测
高危PE急诊处理流程图
急诊医师须知：
肝素APTT调整是动态过程，溶栓决策需"快而准"，避免延误再灌注黄金时间窗。
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