肿瘤患者免疫治疗相关急症处理指南
免疫检查点抑制剂相关肝肾损伤的急诊处理与病例分析
重要提示
本指南基于2019年版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》，部分内容可能已有更新。临床实践中请务必查阅2025-2026年最新版的CSCO、NCCN或ESMO临床实践指南。
免疫检查点抑制剂相关肝肾损伤临床概述
病因与机制
免疫检查点抑制剂(ICIs)通过激活T细胞攻击肿瘤，但可能导致免疫系统攻击正常器官，产生免疫相关不良事件(irAEs)。肝脏和肾脏是常见累及器官。
肝脏损伤机制
细胞毒性T淋巴细胞浸润肝小叶
肝细胞损伤(肝炎)
攻击胆管上皮细胞
肾脏损伤机制
免疫复合物沉积
T细胞直接浸润肾实质
急性间质性肾炎(最常见)
临床表现
免疫相关性肝炎
无症状转氨酶/胆红素升高
疲劳、食欲不振、恶心
右上腹隐痛、黄疸
重症: 凝血障碍、肝性脑病
免疫相关性肾炎
无症状肌酐升高
尿检异常(白细胞尿、血尿)
腰背痛、少尿、水肿
高血压
分级标准(CTCAE)
| 分级 | 肝炎标准 | 肾炎标准 |
|---|---|---|
| G1 (轻度) | ALT/AST 1-3×ULN, TBil<1.5×uln<> | 肌酐升高至基线1.5-2.0倍 |
| G2 (中度) | ALT/AST 3-5×ULN, TBil 1.5-3×ULN | 肌酐升高至基线2.0-3.0倍 |
| G3 (重度) | ALT/AST 5-20×ULN, TBil 3-10×ULN | 肌酐>3×基线或>4.0 mg/dL |
| G4 (危及生命) | ALT/AST >20×ULN, TBil>10×ULN | 需要肾脏替代治疗 |
ULN: 正常值上限; TBil: 总胆红素
治疗方案
治疗核心是根据毒性分级使用免疫抑制剂，主要是糖皮质激素。
免疫相关性肝炎处理
G1 (轻度)
暂停ICIs，每1-2周监测肝功能，通常无需激素
G2 (中度)
暂停ICIs，泼尼松0.5-1 mg/kg/天口服
G3-G4 (重度)
永久停用ICIs，甲泼尼龙1-2 mg/kg/天静脉，必要时加二线免疫抑制剂
免疫相关性肾炎处理
G1 (轻度)
暂停ICIs，监测肾功能和尿常规
G2 (中度)
暂停ICIs，泼尼松0.5-1 mg/kg/天口服
G3-G4 (重度)
永久停用ICIs，甲泼尼龙1-2 mg/kg/天静脉，必要时加二线药物
激素使用原则
• 对于重度毒性，应立即使用静脉激素，延迟使用(>5天)可能影响疗效
• 症状/指标改善至≤G1后，开始缓慢减量，总疗程通常≥4周
• 肝炎、肺炎等可能需要6-8周或更长时间减量，防止反弹
鉴别诊断
肝损伤鉴别
病毒性肝炎(甲、乙、丙、戊型)
其他药物性肝损伤
胆道梗阻
自身免疫性肝炎
肝转移瘤
肾损伤鉴别
肾前性急性肾损伤
肾后性梗阻
其他肾毒性药物
肿瘤溶解综合征
肾小球疾病
预后
早期识别并规范治疗的G1-G2级肝肾毒性，绝大多数可逆，预后良好
G3-G4级毒性，尤其是出现肝衰竭或需要透析的肾损伤，死亡率显著升高
发生重度irAEs后，通常永久停用该ICI药物
重启另一类ICI治疗需极其谨慎，仅在获益极高且无替代方案时考虑
病例模拟：前列腺癌免疫靶向治疗后肝肾功能损害
病例资料
患者基本信息
张某，男，68岁，体重50kg
主诉
尿黄、乏力、纳差5天，加重伴恶心1天
既往史
前列腺癌病史：确诊"转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)"2年
现用药史：帕博利珠单抗(PD-1抑制剂)+阿昔替尼联合治疗3个月
其他病史：高血压病史10年，控制良好
急诊初步评估
生命体征
T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 145/90mmHg
查体
皮肤、巩膜中度黄染，余无特殊
实验室检查(关键异常值)
肝功能
肾功能
其他检查
肝炎病毒标志物、自身免疫性肝病抗体谱均为阴性。腹部超声：肝脏回声稍增粗，胆管无扩张。
诊断与治疗
初步诊断
免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)相关的重度(G3)肝损伤合并急性肾损伤(G3)
紧急治疗
停药措施
立即永久停用帕博利珠单抗及阿昔替尼
静脉糖皮质激素治疗
• 药物: 甲泼尼龙琥珀酸钠
• 剂量: 1.5 mg/kg/天 (75mg/天)
• 配制: 溶于100mL 5%葡萄糖注射液
• 用法: 静脉滴注时间不少于30分钟，每日一次
辅助治疗
• 保肝: 异甘草酸镁注射液150mg
• 降血氨: 门冬氨酸鸟氨酸注射液10g
• 水化与监测: 静脉补液，监测出入量
病情演变与多学科协作(MDT)
治疗后第3天
ALT降至520 U/L，AST降至300 U/L，TBil 70 μmol/L，恶心症状缓解。肌酐微降至310 μmol/L。
MDT会诊
邀请肿瘤科、肝病科、肾内科会诊。支持当前诊断与治疗方案，建议继续静脉激素，肝损伤稳定后转为口服泼尼松并缓慢减量。
后续治疗
静脉激素使用5天后，肝功能显著改善(ALT 150 U/L)，转为口服泼尼松60mg/天。每1-2周减量5-10mg。4周后肌酐稳定在150 μmol/L左右。
出院诊断
免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)相关重度免疫性肝炎(G3)
免疫检查点抑制剂相关急性肾损伤(G3，疑急性间质性肾炎)
转移性去势抵抗性前列腺癌
出院建议
永久停用免疫及靶向治疗。门诊规律复诊，缓慢减停激素。肾内科随访，评估后续是否需调整降压药及长期肾功能管理。
救治经验总结
高度重视用药史：对于急性肝肾功能损伤患者，必须详细追问近期(尤其是3个月内)的用药史
遵循"停、激、查、请"四步法：立即停药、尽早足量激素、全面检查、多学科协作
关注特殊表现：如肝性脑病前兆、激素配制与选择、肾功能评估等细节
沟通与预后告知：明确告知永久终止免疫治疗的必要性及激素减量原则
参考文献
赵静. 《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读. 2020.(基于2019年版CSCO指南)
标签： 免疫检查点抑制剂相关肝损
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