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急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略

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急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略

急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略

基于《中国专家共识(2021)》及典型病例分析

专家共识核心内容

诊断挑战与策略

  • 快速鉴别：结合ECG、CTA、肌钙蛋白、D-二聚体及sST2综合评估

  • 影像学首选：多排螺旋CT血管造影(MSCT)，优先选择"胸痛三联CTA"

  • 心电图意义：ST段抬高可能提示AAD累及冠状动脉或合并ACS

分型治疗原则

Stanford A型

合并ACS时需外科手术同时处理升主动脉夹层及冠状动脉病变(如Bentall术+CABG)

Stanford B型

首选腔内修复术(TEVAR)，冠状动脉病变根据稳定性选择同期或分期PCI

围术期管理

抗血小板治疗

术前避免盲目抗栓，术后若植入冠脉支架建议双抗治疗(DAPT)

血压与心率控制

目标收缩压<120 mmHg，心率60-80次/分，首选β受体阻滞剂联合血管扩张剂

预后与随访

AAD合并STEMI患者院内死亡率>50%

术后需长期影像学随访(每6-12个月CTA)

共识全文获取途径：

中华心血管病杂志官网或丁香园临床指南(需登录)

典型病例分析

Stanford A型主动脉夹层合并前壁STEMI

患者基本信息

  • 性别年龄                            男，58岁

  • 体重                            50 kg

  • 主诉                            突发撕裂样胸背痛2小时，向颈部放射，伴大汗、恶心

  • 既往史                            高血压10年(未规律服药)，糖尿病5年，吸烟史30年

入院检查

  • ECG                            V1-V4导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST压低

  • 肌钙蛋白T                            1.5 ng/mL(↑)

  • D-二聚体                            3200 μg/L(↑)

  • CTA                            升主动脉夹层(累及左冠状动脉开口)，前降支近端闭塞

诊断

Stanford A型主动脉夹层合并前壁STEMI

急诊处理

镇痛与降压

  • 吗啡3mg IV缓慢推注(5分钟)

  • 硝普钠0.5 μg/kg/min起始

  • 艾司洛尔500 μg/kg IV推注

抗血小板

  • 术前仅用肝素(3000U IV)

  • 暂缓阿司匹林/氯吡格雷

手术与术后

术式

Bentall术(主动脉瓣置换+升主动脉置换)+左前降支CABG

术后用药

  • 阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd

  • 美托洛尔25mg bid，缬沙坦80mg qd

救治经验总结(急诊科视角)

  • STEMI样心电图不可盲目溶栓！需紧急CTA排除AAD(溶栓可致夹层破裂)

  • 硝普钠需避光、现配现用，监测氰化物中毒

  • β受体阻滞剂必须在血压控制后使用，防反射性交感兴奋加重夹层

  • 确诊后1小时内启动心外科、导管室、ICU会诊，缩短"门-手术时间"(目标<90分钟)


急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略

急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略

基于《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识(2021)》

专家共识核心内容

诊断挑战与策略

快速鉴别诊断

对急性胸痛患者，需结合心电图(ECG)、CT血管成像(CTA)、肌钙蛋白、D-二聚体及可溶性ST2(sST2)综合评估。

若D-二聚体<500>

影像学首选

推荐多排螺旋CT血管造影(MSCT)，优先选择"胸痛三联CTA"(一次扫描评估主动脉、冠状动脉及肺动脉)。

分型治疗原则

Stanford A型

  •                                合并ACS时需外科手术同时处理升主动脉夹层及冠状动脉病变(如Bentall术+冠状动脉旁路移植术)

  •                                若夹层累及冠状动脉开口，需在深低温停循环下重建冠状动脉

Stanford B型

  •                                首选腔内修复术(TEVAR)

  •                                冠状动脉病变根据稳定性选择同期或分期PCI

围术期管理

抗血小板治疗

  •                                术前：避免盲目抗栓(如氯吡格雷/阿司匹林)，除非冠状动脉缺血风险极高

  •                                术后：若植入冠脉支架，建议双抗治疗(DAPT)，但需权衡出血风险

血压与心率控制

  •                                目标收缩压

    <120 mmhg="">

  •                                首选β受体阻滞剂(如艾司洛尔)联合血管扩张剂(如硝普钠)

预后与随访

高死亡率

AAD合并STEMI患者院内死亡率>50%，术后需长期影像学随访(每6-12个月CTA)

病例示例

Stanford A型主动脉夹层合并前壁STEMI

患者基本信息

                           性别年龄：男，58岁
                           体重：50 kg
                           既往史：高血压10年(未规律服药)，糖尿病5年(二甲双胍0.5g bid)，吸烟史30年

现病史与诊断

主诉

突发撕裂样胸背痛2小时，向颈部放射，伴大汗、恶心

入院检查

  •                                ECG：V1-V4导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST压低

  •                                肌钙蛋白T：1.5 ng/mL(↑)，D-二聚体：3200 μg/L(↑)，sST2：50 μg/L(↑)

  •                                CTA：升主动脉夹层(累及左冠状动脉开口)，前降支近端闭塞

诊断

                           Stanford A型主动脉夹层合并前壁STEMI

急诊处理

镇痛与降压

  •                                    吗啡3mg IV 缓慢推注(生理盐水2ml稀释，>5分钟)，后续1mg/h持续泵入(生理盐水20ml稀释，微泵输注)

  •                                    硝普钠0.5 μg/kg/min起始(12.5mg + 生理盐水50ml，微泵以5ml/h输注)，每5分钟上调0.25 μg/kg/min，目标收缩压

    <120 mmhg="">

  •                                    艾司洛尔500 μg/kg IV推注(25mg，>1分钟)，后以50 μg/kg/min维持(125mg + 生理盐水50ml，微泵15ml/h输注)

抗凝

                               肝素3000U IV推注(未抗血小板，避免术中出血)

手术与术后

  •                                    术式：Bentall术(主动脉瓣置换+升主动脉置换)+ 左前降支CABG

  •                                    术后用药：阿司匹林100mg qd(术后24小时启用) + 氯吡格雷75mg qd(术后第3日启用)

  •                                    美托洛尔25mg bid，缬沙坦80mg qd，胰岛素控制血糖

救治经验总结(急诊科视角)

避免误诊陷阱

STEMI样心电图不可盲目溶栓！需紧急CTA排除AAD(溶栓可致夹层破裂)

药物输注关键

  • 硝普钠需避光、现配现用，监测氰化物中毒(乳酸酸中毒、意识障碍)

  • β受体阻滞剂必须在血压控制后使用，防反射性交感兴奋加重夹层

多学科协作

确诊后1小时内启动心外科、导管室、ICU会诊，缩短"门-手术时间"(目标<90分钟)<>

参考资料

  •                    《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识(2021)》

  •                    共识全文可通过中华心血管病杂志官网链接或医脉通获取(需登录)

  •                    病例基于共识推荐及临床实践模拟设计，具体用药需个体化调整



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