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急性心力衰竭诊疗指南与危重病例分析

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急性心力衰竭诊疗指南与危重病例分析

急性心力衰竭诊疗指南与危重病例分析

基于最新中外指南的临床实践精要

                   第一部分：急性心力衰竭诊疗指南精要

1                        概述

急性心力衰竭(AHF)是由多种病因引起的急性临床综合征，其中心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预。

                                   住院病死率
12%
                                   1年再住院率
45%

2                        病因与诱因

新发AHF常见病因

  • 急性心肌坏死/损伤：如急性冠状动脉综合征(ACS)、重症心肌炎

  • 急性血流动力学障碍：如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞

慢性心衰急性失代偿(ADHF)常见诱因

  • 心血管因素：血压明显升高、ACS、心律失常

  • 感染：肺炎、感染性心内膜炎等

  • 治疗依从性差：不恰当地调整或停止药物

3                        临床表现与分型

急性失代偿性心衰

最常见形式(50%-70%)，以进行性液体潴留和全身淤血为主要表现

急性肺水肿

突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰

心原性休克

组织低灌注表现：四肢湿冷、少尿、意识改变、乳酸升高

孤立性右心室衰竭

主要表现为体循环淤血体征：颈静脉怒张、肝大、下肢水肿

4                        诊断与评估

初步诊断依据

  • 基础心脏病史

  • 心衰的典型症状(如呼吸困难)和体征

  • 利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高

  • 排除其他疾病(如肺部疾病)

紧急检查(Ⅰ类推荐)

所有患者均需急查：

心电图                                    胸部影像学                                    利钠肽                                    肌钙蛋白                                    肌酐                                    电解质                                    全血细胞计数

5                        治疗方案

治疗目标

稳定血流动力学状态

纠正低氧，维护脏器灌注

纠正病因和诱因

                               一般处理

  • 体位：坐位或半卧位，双腿下垂

  • 氧疗与通气支持：维持SpO₂>90%

                               药物治疗

  • 利尿剂(袢利尿剂)：缓解淤血症状的基石

  • 血管扩张剂：适用于收缩压>110 mmHg

  • 正性肌力药/血管收缩药：心原性休克患者

                               病因治疗

至关重要，需积极处理ACS、心律失常、感染、高血压危象等

6                        鉴别诊断

呼吸系统疾病

COPD急性加重、支气管哮喘、急性肺栓塞、肺炎、气胸

非心原性肺水肿

如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

其他

严重贫血、甲状腺危象、肾功能不全、肝硬化伴大量腹水

7                        预后

AHF预后不良，住院病死率高，再住院风险高

                                   1年全因死亡率

显著高于门诊心衰患者

                                   1年心衰再住院率

为门诊患者的2倍

                   第二部分：危重抢救病例分析

                       病例摘要

基本信息

  • 性别/年龄：男，65岁

  • 主诉：突发呼吸困难伴全身浮肿3天，加重1天

  • 既往史：扩张型心肌病8年，慢性肾功能不全(CKD 4期)，高血压15年

  • 关键点：近1月自行停药

体格检查

  • 生命体征：P 130次/分(房颤律)，R 35次/分，BP 85/55mmHg，SpO₂ 82%

  • 关键体征：端坐呼吸，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，颈静脉怒张，肝大，双下肢重度水肿

                       辅助检查

关键异常指标

  • BNP: 3500 pg/mL

  • 动脉血气: pH 7.28，PaO₂ 45mmHg，PaCO₂ 55mmHg，Lac 4.5 mmol/L

  • 血肌酐: 450 μmol/L(较基线翻倍)

  • 血钾: 5.8 mmol/L

影像学检查

  • 心电图: 快速型心房颤动，心室率约150次/分

  • 胸部X线: 心影显著增大，肺门蝴蝶征，双侧肺野弥漫性渗出影

  • 心脏超声: LVEF 28%，全心扩大，室壁运动普遍减弱

                       初步诊断

  1. 急性失代偿性心力衰竭(扩张型心肌病，HFrEF)

  2. 快速型心房颤动

  3. 心肾综合征(II型/急性心肾损伤)

  4. 急性呼吸衰竭(II型)

  5. 心原性休克(前期/低血压状态)

  6. 肝功能异常(瘀血性)

  7. 凝血功能障碍

  8. 胸腔积液(右侧)

  9. 电解质紊乱(高钾血症)

  10. 慢性肾功能不全(CKD 4期)急性加重

                       诊治经过

初始紧急处置(ABC原则)

A(气道与呼吸)

经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)，FiO₂ 60%，流量50 L/min

B(循环)与监测

有创动脉血压监测、中心静脉置管(CVP 28 cmH₂O)

C(其他)

建立静脉通道，留置导尿监测每小时尿量

药物治疗方案

利尿与减轻心脏负荷

  • 呋塞米持续泵入: 5mg/h起始

  • 重组人脑利钠肽: 首剂75μg，随后0.0075μg/kg/min

稳定血流动力学

  • 去甲肾上腺素: 0.05μg/kg/min起始

  • 胺碘酮控制心室率

保护肾功能

  • 托伐普坦: 7.5mg 口服 qd

  • 准备CRRT评估

纠正内环境

  • 处理高钾血症

  • 乌司他丁改善微循环

治疗时间轴

0小时

入院评估，启动HFNC，有创监测，首剂利尿剂推注

1小时

改为呋塞米持续泵入，开始重组人脑利钠肽，去甲肾上腺素维持血压

6小时

尿量增至50-80mL/h，CVP降至18 cmH₂O，血压升至95/60mmHg

后续

右侧胸腔穿刺引流400mL血性胸水，准备CRRT评估

                       救治经验总结

关键决策点

  • 快速综合评估，抓住心原性休克前期与急性呼吸衰竭的核心矛盾

  • "利尿+血管扩张+小剂量血管收缩药"的组合策略

  • 袢利尿剂持续泵入优于弹丸式推注，联用托伐普坦

多器官支持

  • 肝瘀血、凝血异常随心功能改善有望恢复

  • 急性肾损伤需积极干预，准备CRRT创造"时间窗"

  • 从"标准化"向"个体化、精准化"转型的治疗理念

参考文献

  1. 中华医学会心血管病学分会，等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志，2024,52(3):235-275.

  2. 中国医师协会急诊分会. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017).

  3. 《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识》2025年更新版

  4. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

  5. 2026 SEMI共识文件：射血分数保留的心力衰竭的诊断和治疗策略(更新版)




标签： 急性心力衰竭

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