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急性冠脉综合征（ACS）最新诊疗概述与危重抢救病例分析

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急性冠脉综合征（ACS）最新诊疗概述与危重抢救病例分析

急性冠脉综合征（ACS）最新诊疗概述与危重抢救病例分析

依据2025年最新中外权威指南整理 · 急诊科医师专业解读

急性冠脉综合征（ACS）概述

急性冠脉综合征（ACS）是一组因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，从而导致心肌急性缺血、损伤乃至坏死的心脏急症。它是冠心病最严重的表现形式，是全球范围内致死和致残的主要原因。

STEMI

ST段抬高型心肌梗死，由心外膜冠状动脉完全闭塞导致透壁心肌缺血

NSTEMI

非ST段抬高型心肌梗死，通常由冠状动脉非完全闭塞或微血管栓塞导致

UA

不稳定性心绞痛，存在心肌缺血的临床症状或证据，但hs-cTn水平未超过正常值上限

病因与病理生理机制

核心机制

易损斑块（不稳定斑块）的破裂或侵蚀，导致血小板活化和聚集，形成冠状动脉内血栓。

斑块破裂

最常见，纤维帽裂开，脂质核心暴露于管腔，引发强烈的血栓形成

斑块侵蚀

血管内皮连续性中断，但纤维帽完整，血栓直接附着于内膜表面

其他重要机制

  • 炎症反应：贯穿于斑块不稳定和血栓形成过程，是抗炎治疗的理论基础

  • MINOCA机制：包括冠脉痉挛、微血管功能障碍、SCAD、冠脉栓塞等

临床表现

典型症状

  • 持续性（通常≥20分钟）胸骨后或心前区压榨性、紧缩样疼痛

  • 可放射至左肩、背部、颈部、下颌或左上肢

  • 常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感

不典型症状

尤其多见于老年、女性、糖尿病患者：

  • 上腹痛、消化不良

  • 乏力、虚弱、晕厥或意识模糊

  • 易被漏诊或误诊

诊断标准

诊断基于临床表现、心电图动态演变和心肌坏死标志物三者的结合。

心电图（ECG）

STEMI

至少两个相邻导联出现新发ST段抬高（V2-V3导联：男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV；其他导联≥0.1 mV）或新发左束支传导阻滞

NSTE-ACS

可出现一过性ST段压低（≥0.05 mV）、T波倒置（≥0.1 mV）或一过性ST段抬高

对于疑似患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成并解读首份12或18导联ECG

高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）

是心肌损伤诊断的"金标准"

  • 所有疑似ACS患者均应立即检测基线hs-cTn

  • 推荐采用0/1小时或0/2小时的快速诊断和排除流程

  • STEMI诊断：结合典型症状和ECG即可启动再灌注，无需等待hs-cTn结果

  • NSTEMI诊断：hs-cTn值高于正常参考值上限第99百分位，且伴有动态上升和/或下降

治疗方案（依据2025年最新指南）

治疗遵循"时间就是心肌，时间就是生命"原则，分为急性期再灌注/血运重建、抗栓治疗和长期二级预防。

再灌注治疗（主要针对STEMI和部分高危NSTE-ACS）

直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

  • 是STEMI再灌注的首选策略

  • 时间目标：从首次医疗接触到球囊扩张（FMC-to-B）时间应≤90分钟

  • 手术策略：优先选择桡动脉入路以降低出血和血管并发症风险

溶栓治疗

  • 仅在预计FMC-to-B时间>120分钟时作为替代选择

  • 成功溶栓后，所有患者均应在2-24小时内转运至PCI中心行冠状动脉造影

抗血小板治疗

阿司匹林

所有无禁忌症者立即给予负荷剂量162-325mg（嚼服），长期维持剂量75-100mg/天

替格瑞洛

负荷180mg，维持90mg bid，缺血事件预防效果优于氯吡格雷

氯吡格雷

适用于高出血风险、有卒中史或无法耐受强效P2Y12抑制剂的患者

双联抗血小板治疗（DAPT）疗程

  • 对于接受PCI的ACS患者，如出血风险不高，推荐至少进行12个月的DAPT

  • 降阶治疗：为降低出血风险，可在PCI后≥1个月过渡到替格瑞洛单药治疗

其他重要治疗

降脂治疗

  • 所有ACS患者应在住院期间启动高强度他汀治疗

  • 目标LDL-C降幅≥50%

  • 若他汀治疗后LDL-C仍≥1.8 mmol/L（70 mg/dL），推荐联合依折麦布和/或PCSK9抑制剂

其他药物治疗

  • 镇痛：对剧烈胸痛患者，可静脉缓慢注射吗啡（2-4mg）

  • 抗炎：对于炎症标志物持续升高的患者，可考虑使用低剂量秋水仙碱

  • 控制危险因素：使用有心血管获益的降糖药（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂）

危重抢救病例（STEMI）

病例资料

基本信息

  • 张某某，男，62岁

  • 入院时间：2026-03-23 08:15

  • 主诉：突发持续性胸骨后压榨性疼痛2小时

既往史

  • 高血压病史10年，最高血压180/110mmHg

  • 2型糖尿病史8年，空腹血糖波动在7-10 mmol/L

  • 吸烟史40年，20支/日，未戒

体格检查

  • T 36.5℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg

  • 神清，痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷

  • 双肺底可闻及少量细湿啰音

  • 心率112次/分，心音低钝

辅助检查

  • 心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV

  • 高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）：0.8 ng/mL（正常值

    <0.04 ng="">

诊治经过（严格按照指南流程）

院前及急诊室初步处置（08:15-08:30）

  1. 确认生命体征，立即建立两条静脉通路（18G留置针）

  2. "一键启动"导管室：根据"STEMI救治绿色通道"流程，ECG传输至心内科及导管室

  3. 负荷剂量抗血小板治疗：

    • 阿司匹林：300mg，立即嚼服

    • 替格瑞洛：180mg（2片），立即嚼服

  4. 镇痛与对症支持：

    • 吗啡注射液3mg缓慢静脉注射

    • 鼻导管吸氧，5L/min

    • 快速输注0.9%氯化钠注射液500ml

直接PCI术前准备与术中处理（08:30-09:40）

  1. 抗凝治疗：普通肝素（UFH）负荷剂量70 U/kg（3500U）静脉输注

  2. 入路选择：右侧桡动脉入路

  3. 冠状动脉造影（CAG，09:10）：前降支（LAD）近段100%闭塞

  4. PCI操作（09:10-09:35）：

    • 导丝通过LAD闭塞段，球囊预扩张

    • LAD近段植入一枚新一代药物洗脱支架（DES）

    • 遵循"罪犯血管优先"原则，未同期处理RCA病变

术后监护与综合治疗（CCU，09:40以后）

  1. 持续监测：转入CCU，持续心电、血压、血氧监护

  2. 抗栓治疗延续：

    • 阿司匹林 100mg qd 口服

    • 替格瑞洛 90mg bid 口服

    • 替罗非班静脉泵持续（约12小时后停用）

  3. 抗心衰与稳定血流动力学：

    • 呋塞米注射液20mg静脉注射

    • 多巴胺注射液静脉泵入升压

  4. 强化降脂治疗：

    • 瑞舒伐他汀20mg qn口服

    • 依折麦布10mg qd口服

救治经验总结与指南复盘

时间管理是核心

本例从FMC（07：45）到导丝通过（09：15）时间为90分钟，达成交付目标。复盘重点在于院前ECG传输与预警、院内"一键启动"机制的无缝衔接。

抗栓方案的"个体化"与"精准化"

依据指南首选替格瑞洛，正确。术中应用替罗非班处理高血栓负荷，符合临床实际情况。患者有高血压、糖尿病史，为出血高危人群，应计划在病情稳定后评估过渡至替格瑞洛单药治疗的可能性。

心源性休克与多支血管病变的决策

患者术中血压偏低，决策"仅处理罪犯血管（LAD）"，符合当前指南对ACS合并（或高危）心源性休克患者的推荐。后续计划：待患者血流动力学完全稳定，需再次评估RCA病变的血运重建必要性。

参考文献/指南

  • 《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脉综合征患者管理指南》（Circulation. 2025）

  • 《2023 ESC 急性冠脉综合征管理指南》（European Heart Journal. 2023）

  • 《ST段抬高型心肌梗死诊疗指南(2025年版)》

  • 《急性冠脉综合征患者急诊护理专家共识》（国际血管联盟中国分部护理专业委员会，2025）


危重抢救病例：高血压、糖尿病合并非ST段抬高型前壁心肌梗死

危重抢救病例：高血压、糖尿病合并非ST段抬高型前壁心肌梗死

2026-03-23             急诊科             李某某，男，62岁

1            病例摘要

基本信息

  • 姓名: 李某某

  • 性别: 男

  • 年龄: 62岁

  • 入院时间: 2026-03-23 10:05

  • 就诊科室: 急诊科

主诉与现病史

主诉:

突发持续性胸骨后压榨性疼痛2小时

现病史:

患者于08:00突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向咽喉部及后背部放射，伴大汗、恶心、气促。自服"速效救心丸"10粒后症状无缓解。

既往史

  • 高血压病史10年

    最高180/100mmHg，控制140-150/80-90mmHg

  • 2型糖尿病史8年

    空腹血糖8-12 mmol/L

  • 吸烟史40年，约20支/日

  • 家族冠心病史

体格检查

  • 生命体征: P 108次/分，BP 160/95mmHg

  • 一般情况: 神清，痛苦面容

  • 胸部: 双下肺细湿性啰音

  • 心脏: 心界向左下扩大，心音低钝

辅助检查

  • 心电图:

    V2-V5导联ST段水平型压低0.15-0.25mV

  • POCT:

    hs-cTnI 5.2 ng/mL (正常<0.04), 1800="" nt-probnp="" pg="">

  • 随机血糖:

    15.6 mmol/L

初步诊断

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

GRACE评分165分(高危组)

合并症

高血压病3级 极高危                        2型糖尿病                        吸烟史

2            救治时间线

急诊室初步处置与诊断

10:05 - 10:30

诊断确立

  • 典型胸痛症状，心电图V2-V5导联ST段压低

  • hs-cTnI 5.2 ng/mL

  • 启动"胸痛中心"绿色通道

初始药物治疗

  • 抗血小板                                        阿司匹林 300mg 嚼服

  • 抗凝                                        依诺肝素 50mg 皮下注射

  • 镇痛                                        吗啡 3mg 静脉推注

  • 扩冠                                        硝酸甘油 5μg/min 起始静脉泵入

危险分层与治疗决策

10:30 - 11:00

危险分层

GRACE评分                                        165分

>140分属高危组，推荐24小时内侵入性治疗

治疗策略决策

                                       根据《2020年ESC NSTEMI指南》，对GRACE评分>140分的高危患者，决定行紧急冠状动脉造影±PCI

侵入性治疗与PCI过程

11:15 - 12:00

冠状动脉造影结果

                                       主要发现:

  • LAD近段95%狭窄(TIMI血流2级)

  • RCA中段80%狭窄

  • LVEF估算45%(前壁运动减弱)

PCI操作

                                       于LAD近段病变处植入药物洗脱支架(DES)1枚，术后血流恢复TIMI 3级。遵循"罪犯血管优先"原则，未处理RCA病变。

术后监护与综合治疗(CCU)

12:00 - 后续

抗栓治疗

  • 阿司匹林 100mg qd

  • 替格瑞洛 90mg bid

  • 计划双联抗血小板治疗至少12个月

抗心衰治疗

  • 培哚普利 2mg qd

  • 美托洛尔缓释片 23.75mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

其他治疗

  • 阿托伐他汀 40mg qn

  • 胰岛素泵强化降糖

  • 预防应激性溃疡

3            救治经验总结

时间管理优化

110'

入门到导丝通过(DTW)时间

基本达标，但对GRACE>140分极高危患者可进一步压缩至2小时内

                       复盘关键：院内决策及导管室准备时间可进一步优化，践行更积极的早期介入策略

抗栓治疗艺术

  •                        未在急诊室常规P2Y12抑制剂预治疗，避免了万一需行CABG时的大出血风险

  •                        替格瑞洛选择合理，但普拉格雷在降低MACE方面可能更优，未来需综合评估

  •                        患者为高出血风险(HBR)人群，计划1个月后评估DAPT降阶可能性

合并症管理

                       糖尿病管理

合并糖尿病的AMI患者心力衰竭风险显著增高，需强化抗心衰药物治疗

                       综合用药策略

高强度他汀                        ACEI                        β阻滞剂                        MRA

团队协作

急诊科快速诊断

心导管室响应

CCU精细管理

                       清晰的交班(尤其是抗凝、抗血小板药物使用时间点)是成功的关键

4            主要参考指南与文献

  • 1                    《2020年ESC NSTEMI指南》

  • 2                    《2021年AHA/ACC/SCAI冠状动脉血运重建指南》

  • 3                    《急性心肌梗死2025最新诊疗指南总结》

  • 4                    段宗刚 等. CAMI-NSTEMI评分对非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管病变程度的评价[J]. 临床心血管病杂志, 2020

  • 5                    许吉璐 等. 急性心肌梗死合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后心力衰竭的危险因素[J]. 2025




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