急性心力衰竭急诊诊疗手册

admin 2026-03-12 19:59:01 4 0

急性心力衰竭急诊诊疗手册（2024中国指南精要）

急性心力衰竭急诊诊疗手册

2024中国指南精要

适用人群：急诊科医师

核心目标：快速稳定血流动力学，纠正低氧与器官低灌注

定义与流行病学

急性心衰（AHF）

心衰症状/体征急性加重或新发，伴利钠肽升高，需紧急干预。

流行病学特征

>65岁患者住院主因，15%~20%为新发心衰，80%~85%为慢性心衰急性失代偿
预后差：住院病死率12%，1年再住院率45%，1年病死率22%

病因与诱因

类型	常见原因
新发心衰	急性心肌坏死（ACS、心肌炎）、急性血流动力学障碍（瓣膜关闭不全、高血压危象）
慢性心衰急性加重	感染（占50%）、血压骤升、ACS、心律失常、治疗依从性差、肾功能恶化、肺栓塞

临床表现与分型

四大临床表型

1
急性失代偿性心衰（50%~70%）
缓慢起病，全身性液体潴留
2
急性肺水肿
突发呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音+哮鸣音、呼吸>25次/分、低氧血症
3
心源性休克
诊断标准：收缩压<90mmhg>2mmol/L）
4
孤立性右心衰竭
体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、水肿），常继发于肺高压、右心室梗死

分型标准

根据"淤血（湿/干）"和"灌注（冷/暖）"分4型：

湿暖型（最常见） > 干暖 > 湿冷 > 干冷

注：临床分型对治疗策略选择具有重要指导意义

诊断与评估流程

急诊四步法

初始评估（5分钟内）

监测生命体征（SpO₂、血压、心电图），SpO₂
<90%时给氧<>
识别危重症：ACS、肺栓塞、心脏压塞、严重心律失常

辅助检查（30分钟内）

必需项目：

利钠肽（BNP/NT-proBNP）
肌钙蛋白、电解质、肌酐
胸片、心电图

超声心动图：

血流动力学不稳定者立即行床旁超声；其他48小时内完成

分型与分级

利钠肽截点：BNP>400pg/ml或NT-proBNP>1500pg/ml（排除非心源性呼吸困难）
Killip分级（适用于心梗相关心衰）：预测近期死亡率

有创监测指征

难治性低血压/低灌注
需机械循环支持（MCS）
疑诊肺血管阻力异常

治疗策略

通用处理

体位

端坐位，双腿下垂（减少回心血量）

氧疗

SpO₂<90%时启动，目标spo₂≥95%（copd者>90%）

镇静

焦虑/呼吸困难者可用吗啡（Ⅱb级），但禁用于低血压、呼吸抑制者

分型导向治疗

分型	核心治疗	注意事项
湿暖型	利尿剂（首选）+ 血管扩张剂（收缩压>110mmHg）	警惕过度利尿致低血压
湿冷型	正性肌力药（多巴酚丁胺/左西孟旦）± 血管收缩药（去甲肾上腺素）	收缩压<90mmhg时禁用血管扩张剂<>
干冷型	扩容（生理盐水）→ 正性肌力药（低灌注未纠正）	避免过量扩容加重心衰
干暖型	优化口服药物（如GDMT*）	无需紧急干预

*GDMT：指南导向的药物治疗（如ACEI/ARNI、β受体阻滞剂）

关键药物使用要点

1. 利尿剂

首选：

静脉襻利尿剂（呋塞米20~40mg静推，慢性患者剂量加倍）

抵抗处理：

联用噻嗪类利尿剂/托伐普坦（Ⅱa级）
持续静脉输注（非单次推注）
超滤治疗（利尿无效的严重水肿）（Ⅱa级）

2. 血管扩张剂

适用：

收缩压>90mmHg（尤其>110mmHg）

选择：

硝酸酯类（高血压/心肌缺血）
硝普钠（严重心衰、瓣膜反流，限用72小时）
重组人利钠肽（改善血流动力学，Ⅱa级）

3. 正性肌力药

适用：

低灌注+低血压（收缩压<90mmhg）<>

药物	适用场景	注意
多巴酚丁胺	非β阻滞剂使用者	易致心动过速
左西孟旦	β阻滞剂使用者/右心衰竭	钙增敏剂，不影响舒张功能
米力农	房颤伴快心室率	肾功能不全时减量

禁用：无低灌注者（增加死亡率）