中消化道出血的临床诊治与危重病例分析
根据最新指南和临床研究进展的系统阐述
概述
中消化道出血(Middle Gastrointestinal Bleeding，MGIB)传统上指Treitz韧带至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，占全部消化道出血的5%-10%。
2015年美国胃肠病学会提出以"小肠出血"替代不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)的概念。
关键数据
占消化道出血比例：5%-10%
诊断率随技术进步有所提高
仍是消化系统急症中的诊治难点
病因及机制
常见病因分类
血管性病变
血管畸形(60岁以上患者主要病因)
Dieulafoy病(黏膜下动脉畸形)
静脉曲张(门脉高压相关)
炎症性病变
克罗恩病(年轻患者常见)
NSAIDs相关性肠病
感染性肠炎
肿瘤性病变
胃肠道间质瘤(GIST)
腺癌
淋巴瘤
神经内分泌肿瘤
其他
Meckel憩室(儿童及青少年常见)
肠套叠
放射性肠炎
缺血性肠病
临床表现
症状表现
显性出血
黑便(上段小肠出血)
暗红色或鲜红色血便(下段小肠出血)
呕血(罕见，仅大量出血反流至胃时出现)
隐性出血
反复缺铁性贫血
粪便隐血阳性
乏力、头晕等贫血症状
体征表现
生命体征变化：心率增快、血压下降(出血量>15%血容量)
贫血体征：睑结膜苍白、甲床苍白
腹部体征：压痛(炎症或缺血)、肿块(肿瘤或肠套叠)
皮肤黏膜：毛细血管扩张(遗传性出血性毛细血管扩张症)
诊断标准
初步评估
病史采集
出血特征(颜色、量、频率)
用药史(NSAIDs、抗凝药)
既往出血史或相关疾病史
体格检查
生命体征评估
腹部检查
直肠指检
检查方法
实验室检查
全血细胞计数(Hb动态监测)
凝血功能(PT、APTT、INR)
肝肾功能
便常规+隐血
影像学检查
CT血管造影(CTA)：出血速率≥0.3-0.5mL/min时敏感度90%
核素扫描：出血速率≥0.1mL/min可检出
治疗方案
急性期处理
复苏治疗
建立两条大静脉通路(≥18G)
晶体液快速输注(生理盐水或平衡液)
输血指征：Hb
<70g>
药物治疗
生长抑素类似物(奥曲肽25-50μg/h静脉泵入)
PPI(埃索美拉唑80mg静推后8mg/h维持)
干预措施
内镜下治疗
热凝固术(双极电凝、氩离子凝固)
钛夹止血
硬化剂注射
介入治疗
血管造影+栓塞术
适应证：内镜治疗失败或出血部位明确但内镜难以到达
外科手术
适应证：大出血内科治疗无效、肿瘤性出血、穿孔风险高的病变
术式：肠段切除术、血管结扎术
诊断流程
| 步骤 | 检查方法 | 适应症 |
|---|---|---|
| 一级检查 | 胃镜+结肠镜 | 所有疑似MGIB患者 |
| 二级检查 | CTA/核素扫描 | 活动性出血患者 |
| 三级检查 | 胶囊内镜 | 隐性或间歇性出血 |
| 四级检查 | 小肠镜 | 病变定位及治疗 |
根据2020年中国下消化道出血诊治指南
危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
性别：男
年龄：48岁
职业：个体商户
体重：50kg
入院时间：2025-12-08 14:30
主诉
"反复黑便3天，加重伴晕厥1小时"
现病史与既往史
现病史
患者3天前无诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约200-300g，伴头晕、乏力，未诊治。
1小时前排便后突发晕厥倒地，意识丧失约1分钟，自行苏醒后由120送至我院。途中呕吐咖啡样物1次，量约100ml。无呕血、腹痛、发热。
既往史
乙肝肝硬化病史5年，未规范治疗
高血压病史3年，服药不规律
否认糖尿病、冠心病史
否认手术外伤史
吸烟20年，20支/日；饮酒史20年，白酒半斤/日
入院查体
一般情况
神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷
BMI：18.5kg/m²
生命体征
BP：85/50mmHg
HR：128次/分
RR：24次/分
SpO₂：92%(未吸氧)
体温：36.2℃
辅助检查
急诊实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| WBC | 8.5×10⁹/L | 3.5-9.5 |
| Hb | 58g/L | 130-175 |
| PLT | 65×10⁹/L | 125-350 |
| PT | 18.5s | 11-14 |
| APTT | 45s | 29-42 |
| INR | 1.8 | 0.8-1.2 |
影像学检查
床旁超声
肝脏缩小，表面不平
脾大(长径15cm)
少量腹水
CTA(急诊)
门静脉主干直径1.5cm
胃底食管周围静脉曲张
未见活动性对比剂外渗
病情评估
诊断
急性上消化道大出血(食管胃底静脉曲张破裂？)
失血性休克(代偿期)
乙肝肝硬化失代偿期(Child-Pugh B级)
脾功能亢进
凝血功能障碍
高血压病2级(很高危组)
危险分层
GBS评分：16分(高危)
Child-Pugh评分：9分(B级)
AIMS65评分：3分(死亡率15-20%)
治疗经过
紧急处置(0-30分钟)
气道管理
头偏向一侧防误吸
准备气管插管设备
循环支持
建立两条外周静脉通路(18G)
快速输注生理盐水1000ml
紧急配型红细胞6U、血浆600ml
药物治疗
奥曲肽(25μg静推后50μg/h泵入)
埃索美拉唑(80mg静推+8mg/h持续泵入)
维生素K₁(10mg肌注)
监护措施
心电监护
留置导尿(监测每小时尿量)
鼻胃管置入(引流观察出血情况)
内镜干预(入院2小时)
术前准备
气管插管保护气道
输注红细胞2U(1.5小时内输完)
输注血浆200ml(1小时内输完)
操作过程
胃镜下见食管静脉曲张(Li grade III)
胃底静脉曲张(IGV1型)
胃底静脉喷射性出血(Forrest Ib)
行组织胶注射治疗
ICU监护(术后24小时)
液体管理
目标CVP 6-8cmH₂O
限制性液体复苏策略
输血策略
目标Hb维持70-80g/L
输注红细胞总量4U(分次)
输注血浆总量400ml
监测指标
每小时尿量(>30ml/h)
每6小时监测Hb
每日监测凝血功能
救治经验总结
成功关键
团队协作：启动消化道出血绿色通道，急诊-内镜-ICU多学科协作
时间控制：入院至内镜时间
<2小时，快速决策-执行流程优化<>技术应用：床旁超声快速评估，急诊CTA排除其他出血源，组织胶注射技术熟练应用
教训反思
早期识别不足：患者黑便3天才就诊，延误治疗
基础病管理：肝硬化未规范随访和治疗
复苏平衡：初期晶体液输注稍多，需更严格控制
指南依据
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版)》推荐的"3次评估，2次治疗"原则
五级联动救治体系在危急重症中的应用价值
限制性输血策略在肝硬化出血中的应用
标签： 中消化道出血
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