慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）综合综述及危重抢救病例分析

admin 2025-12-09 18:28:14 69 0

基于GOLD 2025袖珍指南、中国AECOPD诊治专家共识(2014修订版)及MSD医学手册

第一部分：AECOPD综合综述

概述

定义

AECOPD指慢阻肺患者呼吸道症状急性恶化(呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或脓性痰)，超出日常变异范围，需调整药物治疗。

流行病学

全球疾病负担第5位
我国40岁以上人群患病率8.2%
美国住院费用人均9545美元，中国11598元人民币

病因与发病机制

感染因素

病毒(50%)：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒
细菌(40-60%)：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌
混合感染(25%)：病情更重、住院时间延长

非感染因素

吸烟、空气污染、过敏原吸入
合并症加重(心力衰竭、肺栓塞、心律失常)

发病机制

气道炎症加剧(中性粒细胞浸润为主)、黏液高分泌、支气管痉挛及动态肺过度充气。

临床表现

核心症状

呼吸困难加重
痰量增多、脓性痰
咳嗽加剧，可伴喘息

全身症状

发热(感染时)
乏力、嗜睡(高碳酸血症)

体征

呼吸急促(>24次/分)
辅助呼吸肌参与、桶状胸
肺部听诊哮鸣音或湿啰音
严重者发绀、意识障碍

诊断标准

临床诊断标准

基础疾病为慢阻肺(肺功能示FEV₁/FVC
<0.7)<>
症状急性加重(呼吸困难、痰量/脓性增加、咳嗽加重)
排除其他疾病(肺炎、心衰、气胸、肺栓塞等)

1 轻度

仅需增加短效支气管扩张剂

2 中度

需抗菌药物/全身激素治疗

3 重度

出现急性呼吸衰竭(PaO₂<60 mmhg="">50 mmHg)

治疗方案

氧疗

目标：SpO₂ 88%~92%(避免过度氧疗致高碳酸血症)
方法：文丘里面罩或鼻导管低流量(1~2 L/min)起始

支气管扩张剂

首选：短效β₂激动剂(SABA，沙丁胺醇雾化2.5~5 mg/次)+短效抗胆碱药(SAMA，异丙托溴铵500 μg雾化)
频次：每4~6小时重复

糖皮质激素

指征：中重度加重(FEV₁
<50%预计值)<>
方案：甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/天静脉滴注×5天(体重50 kg按0.8 mg/kg计算)

抗生素

指征：脓性痰+呼吸困难加重/痰量增加/需机械通气
选择：阿莫西林/克拉维酸或左氧氟沙星(耐药风险低者)；耐药高风险者选哌拉西林/他唑巴坦

无创通气(NIV)

指征：呼吸性酸中毒(pH
<7.35)或严重呼吸困难<>
模式：BiPAP(IPAP 8~12 cmH₂O，EPAP 4~6 cmH₂O)

有创通气

指征：NIV失败(pH持续
<7.25)、意识障碍、血流动力学不稳<>

鉴别诊断

肺炎

发热、肺部湿啰音、胸部CT示浸润影

心力衰竭

端坐呼吸、粉红色泡沫痰、BNP升高

肺栓塞

突发胸痛、D-二聚体升高、CTPA见充盈缺损

气胸

患侧呼吸音消失、叩诊鼓音

预后与预防

不良预后因素

高龄、FEV₁
<30%预计值<>
合并肺心病、需机械通气
住院病死率4.3%，ICU插管患者病死率15%~20%

预防措施

戒烟
流感/肺炎疫苗接种
肺康复训练
长效支气管扩张剂维持治疗

第二部分：AECOPD合并肺性脑病危重抢救病例分析

病例资料

基本信息

男性，68岁，体重50 kg

既往史

慢阻肺(GOLD 4级，FEV₁ 0.45 L)
慢性高碳酸血症(基线PaCO₂ 55 mmHg)
吸烟史40包年

主诉与现病史

呼吸困难加重3天，嗜睡1天
3天前受凉后出现咳黄脓痰(量约30 ml/日)、静息气促
1天前家属发现反应迟钝、嗜睡，尿失禁
院外自用沙丁胺醇吸入无效

入院检查

体格检查

意识模糊(Glasgow评分10分)，球结膜水肿，口唇发绀
呼吸35次/分，三凹征阳性，双肺散在哮鸣音
心率120次/分，律齐，无下肢水肿

胸部CT

肺气肿，无浸润影

辅助检查结果

项目	结果	参考范围
血气分析(吸空气)	pH 7.18，PaO₂ 45 mmHg，PaCO₂ 92 mmHg，HCO₃⁻ 34 mmol/L	pH 7.35-7.45，PaO₂ 80-100 mmHg，PaCO₂ 35-45 mmHg
血常规	WBC 16.5×10⁹/L，Neut 90%	WBC 4-10×10⁹/L，Neut 50-70%

诊治经过

急诊科初始抢救

氧疗

文丘里面罩FiO₂ 28%(氧流量2 L/min)，目标SpO₂ 90%

支气管扩张剂

沙丁胺醇5 mg + 异丙托溴铵500 μg + 布地奈德2 mg，雾化q4h

糖皮质激素

甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg + NS 100 ml，静脉滴注qd

抗生素

左氧氟沙星500 mg + NS 250 ml，静脉滴注qd(脓痰+WBC升高)

呼吸科无创通气(NIV)治疗

指征

pH 7.18，PaCO₂ 92 mmHg，意识模糊(肺性脑病)

模式

BiPAP(IPAP 12 cmH₂O，EPAP 5 cmH₂O)，FiO₂ 35%

效果

2小时后复查血气：pH 7.25，PaCO₂ 75 mmHg，意识改善(Glasgow 12分)

ICU 病情恶化与插管

时间点与表现

NIV治疗6小时后突发SpO₂降至80%，呼吸浅慢(8次/分)，瞳孔对光反射迟钝；血气：pH 7.10，PaCO₂ 105 mmHg

机械通气

气管插管，VCV模式：潮气量380 ml，RR 14次/分，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 40%

镇静

咪达唑仑2 mg IV(50 kg按0.04 mg/kg)

升压药

多巴胺150 mg + NS 35 ml，微量泵入(1 ml/h = 50 μg/min)，维持MAP>65 mmHg

ICU 治疗与转归

通气调整

48小时后转为SIMV模式，逐步下调参数

抗感染

痰培养示流感嗜血杆菌，改用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h

脱机

第5日撤机，序贯NIV 24小时

出院

第14日出院，转肺康复计划

救治经验总结

NIV失败预警

pH未快速改善(2小时仍<7.25)、意识障碍进行性加重是niv失败高危信号，需及早准备插管<>

药物配置要点

多巴胺(50 kg患者)：150 mg + NS 35 ml → 1 ml/h = 50 μg/min
甲泼尼龙：40 mg + NS 100 ml(避免用GS，因可升高血糖)

肺性脑病管理

PaCO₂>80 mmHg或pH<7.20时，niv成功率显著降低，应降低插管阈值<>

预防再加重

出院前安排肺康复、接种肺炎/流感疫苗
三联吸入剂(LABA/LAMA/ICS)维持治疗

参考文献指南

GOLD 2025袖珍指南(慢性阻塞性肺疾病全球创议)
慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)
MSD医学手册：COPD急性加重期的治疗
AECOPD诊疗指南(百度健康·医学科普)
呼吸科抢救药品用法(腾讯新闻，2024)

注：病例中药物配置均基于体重50 kg计算，遵循指南推荐剂量及临床常用方案。

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