2025 ADA指南：低血糖昏迷临床报告与病例分析

admin 2025-10-18 21:50:16 33 0

基于2025 ADA指南、内分泌学会GRADE系统指南及急诊医学实践综合整理

临床指南急诊医学 2025更新

低血糖昏迷临床报告（2025 ADA指南更新版）

1 概述

低血糖昏迷指血糖降至临界值（通常<54 mg="">17.6%-20%，是仅次于感染的糖尿病急症。若不及时干预，可致不可逆脑损伤或死亡。

2 病因与发病机制

糖尿病相关病因

药物过量：胰岛素/磺脲类（如格列本脲）占比＞70%
代谢因素：运动后延迟性低血糖、酒精抑制肝糖输出
脏器功能障碍：肾功能不全致药物蓄积

非糖尿病病因

胰岛素瘤：内源性高胰岛素血症（胰岛素≥3 μU/mL + C肽≥0.6 ng/mL）
自身免疫性低血糖：胰岛素抗体阳性
倾倒综合征：胃旁路术后餐后高胰岛素血症

病理生理机制

脑能量衰竭：大脑每小时需葡萄糖6g，持续低血糖致神经元ATP耗竭
反调节受损：胰高血糖素/肾上腺素分泌不足（老年患者尤甚）

3 临床表现（ADA 2025分级）

分级	血糖阈值	症状
1级（生化性）	54-70 mg/dL	饥饿、颤抖、出汗
2级（严重症状性）	<54 mg/dL	意识模糊、行为异常、需他人协助
3级（严重）	无论血糖值	昏迷、抽搐

注：老年及自主神经病变者可表现为"无症状性低血糖"。

4 诊断标准

确诊标准

血糖<54 mg/dL（床旁快速血糖仪+静脉血验证）

病因诊断

同步检测胰岛素、C肽、β-羟丁酸、磺脲类筛查

关键鉴别点

内源性高胰岛素血症

胰岛素↑ + C肽↑ → 提示胰岛素瘤/磺脲类中毒

外源性胰岛素

胰岛素↑ + C肽↓ → 提示胰岛素注射过量

5 治疗方案（阶梯化干预）

清醒患者（血糖54-70 mg/dL）

口服15g速效糖（葡萄糖片/含糖饮料150ml），15分钟复测，未达标重复≤3次

意识障碍/昏迷（血糖<54 mg/dL）

一线：50%葡萄糖液 20-50ml IV推注（成人标准，相当于葡萄糖10-25g）
维持：10%葡萄糖液 100ml/h起持续静滴（目标血糖≥100 mg/dL）
替代方案：胰高血糖素1mg IM/SC（儿童≤25kg：0.5mg）

顽固性低血糖（磺脲类中毒/胰岛素瘤）

奥曲肽微泵：NS 50ml + 0.5mg奥曲肽 → 负荷量50μg IV推注 → 维持25-50μg/h（2.5-5ml/h）
二氮嗪微泵：NS 50ml + 300mg → 1mg/kg IV推注 → 1-2mg/kg/h维持

注意：葡萄糖液浓度＞10%时需经中心静脉输注（防血栓）

6 鉴别诊断

疾病	鉴别要点
脑血管意外	局灶神经体征（偏瘫、瞳孔不等大）
糖尿病酮症酸中毒	血糖＞250mg/dL + 血酮体↑ + 酸中毒
高渗性昏迷	血糖＞600mg/dL + 血浆渗透压＞320mOsm/L
癫痫发作	脑电图异常 + 无低血糖证据

7 预后

未及时救治者死亡率

2.3倍

反复低血糖事件使痴呆风险增加

<1%

CGM监测目标（＜54 mg/dL时间占比）

典型病例分析（急诊救治实战）

1 病例资料

性别/年龄：女，68岁

主诉：昏迷1小时（家属发现时呼之不应）

既往史： 2型糖尿病15年，使用格列齐特60mg qd + 甘精胰岛素20U qn；慢性肾功能不全（eGFR 32ml/min）

现病史

晨起未进食，自行注射胰岛素后外出买菜
返家途中突发头晕、大汗，意识模糊→进行性昏迷
家属诉近期有3次夜间饥饿感、出汗史

2 急诊诊治经过

初始评估

GCS评分6分（E1V2M3），BP 90/60mmHg，HR 110次/分
床旁血糖：38 mg/dL（2.1 mmol/L）
静脉采血：送检胰岛素、C肽、肝肾功、磺脲类筛查

紧急处理

50%葡萄糖液 40ml IV推注（≈0.8g/kg，总量40g）
→ 5分钟后GCS升至10分
10%葡萄糖液静滴：初始速率125ml/h（葡萄糖12.5g/h）
→ 30分钟后血糖升至85 mg/dL，但仍嗜睡
追加50%葡萄糖液 20ml IV推注
→ 血糖102 mg/dL，神志转清

60'

顽固性低血糖处理

病因判断

C肽 4.2 ng/mL（↑） + 磺脲类筛查（+）→ 格列齐特蓄积中毒

奥曲肽微泵

配制：NS 50ml + 奥曲肽0.5mg → 浓度10μg/ml
负荷量：50μg IV推注（5ml）
维持：40μg/h（4ml/h）持续输注

调整葡萄糖输注速率至80ml/h

转归

6小时后血糖稳定于100-120 mg/dL
停用微泵，转内分泌科调整方案：停用格列齐特，改用SGLT2抑制剂

3 救治经验总结（急诊医师视角）

快速通道建立

同步完成"床旁血糖检测"与"静脉血送检"，避免治疗延误
首剂葡萄糖推注后未清醒者，立即追加剂量（非等待15分钟）

顽固病例关键点

肾功能不全者磺脲类半衰期延长5倍，需奥曲肽阻断胰岛素分泌
微泵配制标准化（奥曲肽浓度10μg/ml），避免计算错误

预防再发措施

启用CGM监测，设定夜间血糖警戒值＞100 mg/dL
胰高血糖素处方随身携带，家属培训注射技能

依据指南：2025 ADA低血糖症急诊处理指南（分级干预/微泵方案） + 成人低血糖诊治GRADE指南（顽固病例管理）

参考文献

1. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).
2. Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes. Am J Manag Care 2025;31:S403.
3. 人卫临床助手. 低血糖昏迷诊疗规范 2025.
4. 妙佑医疗国际. 内源性高胰岛素血症诊断流程 2024.

标签：低血糖昏迷

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