2025年急性冠脉综合征(ACS)最新指南与实践
基于2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI联合发布的最新指南
2025年ACS指南核心更新要点
抗血小板治疗策略
• DAPT首选药物：PCI患者优先选替格瑞洛(180 mg负荷，90 mg bid维持)或普拉格雷(60 mg负荷，10 mg qd维持)，优于氯吡格雷
• 预处理时机：NSTE-ACS拟行侵入性检查(>24小时)者，可提前用氯吡格雷(600 mg负荷)或替格瑞洛
DAPT持续时间与出血管理
• 基础方案：无高出血风险者，阿司匹林(81 mg qd)联合P2Y12抑制剂至少12个月
• 出血防控：胃肠出血风险者使用质子泵抑制剂；PCI术后≥1月可转为替格瑞洛单药
强化降脂治疗
• 所有ACS患者：起始高强度他汀(阿托伐他汀40-80 mg qd或瑞舒伐他汀20-40 mg qd)
• LDL-C目标：≥70 mg/dL加用PCSK9抑制剂；55-70 mg/dL高危者进一步强化
NSTE-ACS侵入性策略
• 中高危患者：肌钙蛋白↑、GRACE评分>140者24小时内行冠脉造影
• 低危患者：选择常规侵入或基于负荷试验/重复肌钙蛋白的分层策略
PCI手术优化
• 桡动脉入路为首选(降低出血风险)
• 复杂病变：使用血管内成像(OCT/IVUS)指导支架置入
完全血运重建
• STEMI/NSTE-ACS多支病变：推荐完全血运重建(非仅罪犯血管)
• 心源性休克：仅处理罪犯血管，避免非梗死动脉PCI
心源性休克机械辅助
• 微轴流泵(如Impella)可降低死亡率，但需警惕并发症
• 关键点：超声引导穿刺、尽早撤机(血流动力学稳定后)
急诊病例报告(符合2025指南实践)
病例概要
患者：男，56岁，体重50 kg
主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心
既往史：高血压10年(未规律用药)、2型糖尿病(二甲双胍0.5 g bid)、吸烟30包年
急诊查体：BP 158/92 mmHg，HR 102 bpm，SpO₂ 96%(未吸氧)
心电图：V2-V4导联ST段弓背向上抬高≥2 mm
实验室：超敏肌钙蛋白T 0.78 ng/mL，LDL-C 98 mg/dL
诊断
急性STEMI(前壁)，Killip I级
高血压病3级(极高危)，2型糖尿病
急诊救治经过
1. 初始处理(0-10分钟)
MONA方案：
• 吗啡 3 mg IV(生理盐水2 mL稀释，慢推>1分钟) → 疼痛未缓解→追加2 mg IV
• 氧气：2 L/min鼻导管(维持SpO₂≥94%)
• 硝酸甘油：0.4 mg舌下含服 → BP>100 mmHg后，以10 μg/min静脉泵入
• 阿司匹林：300 mg嚼服
2. 抗栓治疗(10-20分钟)
• 替格瑞洛：180 mg口服负荷(指南优先推荐)
• 抗凝：普通肝素60 U/kg静脉推注(50 kg×60=3000 U)，继以12 U/kg/h维持(600 U/h)
3. PCI手术(入院45分钟内启动)
• 桡动脉入路，冠脉造影：LAD近端100%闭塞(罪犯血管)，RCA中段70%狭窄
• 处理：LAD植入药物涂层支架(3.5×28 mm)；同期完成RCA PCI(完全血运重建)
• 术中用药：肝素维持ACT 250-300秒
4. 术后用药(ICU监护)
• DAPT：阿司匹林 100 mg qd + 替格瑞洛 90 mg bid
• 降脂：阿托伐他汀 80 mg qd + 依折麦布 10 mg qd(LDL-C目标
<55 mg="">• 其他：美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，培哚普利 4 mg qd，泮托拉唑 40 mg qd
关键时间节点
入院0分钟
心电图、建立静脉通路
≤10分钟
阿司匹林300 mg嚼服+吗啡IV
≤20分钟
替格瑞洛180 mg+肝素负荷
≤45分钟
转运至导管室(Door-to-Lab时间)
PCI术后2小时
转入CCU，启动DAPT及降脂
救治经验总结(急诊医师视角)
时间就是心肌
• ≤10分钟完成首份心电图
• ≤30分钟启动抗栓(替格瑞洛优先)
• ≤60分钟开通血管(Door-to-Balloon)
抗血小板个体化
• 糖尿病+ACS患者首选替格瑞洛(缺血风险降低27% vs. 氯吡格雷)
• 需监测呼吸困难
出血风险管理
• 肝素按实际体重给药(50 kg×60 U=3000 U)，避免过量
• 长期抗栓者(如本例糖尿病)：术后1月可评估替格瑞洛单药
完全血运重建趋势
• 多支病变的稳定STEMI患者，同期处理非罪犯血管(RCA PCI)降低再梗风险(证据等级ⅠA)
强化降脂即刻启动
• 他汀+依折麦布24小时内给药
• 4周后复查LDL-C，未达标者加PCSK9抑制剂
多学科协作
• 心源性休克患者早期呼叫心外/ICU
• 避免盲目使用微轴流泵(并发症风险↑30%)
核心救治原则
本病例全程遵循2025指南，突出快速评估、精准抗栓、完全血运、强化降脂四大核心，可作为急诊ACS救治范本。
标签： 急性冠脉综合征
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