2025年成人脓毒症相关心肌损伤和心功能障碍急诊专家共识
急诊科医师临床实践指南
核心原则：SRMI/SRCD的本质是"可逆性心功能抑制"，控制感染源+精细循环支持是救治基石
定义与诊断标准
SRMI诊断标准
1 cTnI/T >99th URL 或 hs-cTn阳性（连续2次升高>20%）
2 排除ACS、心肌炎等其他病因
SRCD诊断标准
临床表现
组织低灌注（肢冷、mottling、尿量
<0.5ml>循环淤血（端坐呼吸、湿啰音）
辅助检查
BNP >500pg/mL 或 NT-proBNP >1800pg/mL
超声心动图：LVEF
<50%>-15% 或新发心室扩大
急诊处理核心策略（I类推荐）
血流动力学支持
1 液体复苏：前3小时晶体液30mL/kg（生理盐水或平衡液）
2 血管活性药：去甲肾上腺素起始0.05μg/kg/min（50kg患者：2.5μg/min），每5分钟上调0.05μg/kg/min，目标MAP≥65mmHg
心肌保护
1 β阻滞剂：艾司洛尔25μg/kg/min起始（50kg：1.25mg/min），滴定至HR
<100次>2 利尿：呋塞米5mg/h持续泵入（液体正平衡>3L时启用）
抗感染
1 1小时内静脉给予广谱抗生素：
∙ 美罗培南1g + 100mL生理盐水，输注>3h，q8h
∙ 万古霉素15mg/kg（50kg：750mg）+250mL葡萄糖液，输注>1h，q12h
免疫调节
1 托珠单抗：IL-6>1000pg/mL时，8mg/kg（50kg：400mg）+100mL生理盐水，输注>1h（单次）
需避免的治疗（III类推荐）
禁用药物
× 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
× 大剂量糖皮质激素（氢化可的松>400mg/d）
液体管理限制
! 24小时后每日净入量≤1000mL（肺水肿风险增加3倍）
高仿真急诊病例（50kg患者实战示例）
患者信息
性别/年龄：女，72岁
主诉：发热、意识模糊12小时，呕吐咖啡渣样物2次
既往史：糖尿病（胰岛素控制）、慢性肾病CKD3期（肌酐清除率45mL/min）
现病史
1 12小时前突发寒战高热（T 39.8℃），口服退热药无效
2 6小时前出现烦躁、言语混乱，呕吐2次暗红色胃内容物
3 入急诊时肢端发绀、毛细血管再充盈时间>4秒，SpO₂ 85%（面罩吸氧10L/min）
关键辅助检查
| 指标 | 结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| hs-cTnI | 8.2ng/mL（正常<0.04）<> | SRMI诊断成立 |
| NT-proBNP | 6500pg/mL | 符合SRCD标准 |
| 乳酸 | 6.0mmol/L | 组织低灌注 |
| 超声心动图 | LVEF 45%，GLS -12% | 左室收缩功能显著降低 |
| PCT | 32ng/mL | 脓毒症 |
急诊诊治经过（时间轴记录）
黄金抢救期
∙ 生理盐水1000mL（20mL/kg），30分钟内快速输注
∙ 追加平衡液500mL（10mL/kg），输注时间15分钟
∙ 去甲肾上腺素0.1μg/kg/min（5μg/min）中心静脉泵入
∙ MAP由52mmHg升至63mmHg
目标导向治疗
∙ 美罗培南1g + 100mL生理盐水，静脉泵注>3h（首剂）
∙ 万古霉素750mg + 250mL 5%葡萄糖液，静脉滴注>1h（避免肾毒性）
∙ 艾司洛尔25μg/kg/min（1.25mg/min）泵入，HR由135次/分降至110次/分
∙ 呋塞米5mg/h持续泵入，尿量达40mL/h
精细调整
转归
第3天：停用去甲肾上腺素，LVEF恢复至50%
第7天：脱机拔管，转入普通病房
急诊救治经验总结（关键行动清单）
诊断警示信号
脓毒症患者出现以下任一表现需立即排查SRMI/SRCD：
✓ 难以解释的心动过速（HR>120次/分）
✓ 乳酸>4mmol/L伴组织低灌注
✓ 氧合突然恶化（需排除心源性肺水肿）
规避临床误区
避免
依赖多巴胺升压（增加心律失常风险）
为追求"达标"快速输注过量液体（加重心衰）
必须
首剂抗生素输注时间>3h（β-内酰胺类时间依赖性杀菌）
超声评估下腔静脉变异度（IVC-CI>50%提示容量反应性）
救治技术要点
| 环节 | 操作规范 |
|---|---|
| 血管活性药 |
|
| β阻滞剂使用 |
|
| 液体管理 |
|
急诊医师行动口诀
查心肌标志物 → 控心率 → 限液体 → 早抗感染
2025年成人脓毒症相关心肌损伤和心功能障碍急诊专家共识
急诊科医师临床实践指南与高仿真病例解析
最后更新：2025年9月24日
专家共识核心内容
定义与诊断标准
SRMI（脓毒症相关心肌损伤）
cTnI/T >99th URL 或 hs-cTn阳性（连续2次升高>20%）
排除ACS、心肌炎等其他病因
SRCD（脓毒症相关心功能障碍）
临床表现：组织低灌注（肢冷、mottling、尿量
<0.5ml>辅助检查：
BNP >500pg/mL 或 NT-proBNP >1800pg/mL
超声心动图：LVEF
<50%>-15% 或新发心室扩大
需避免的治疗（III类推荐）
禁用药物
磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
大剂量糖皮质激素（氢化可的松>400mg/d）
液体管理限制
24小时后每日净入量≤1000mL（肺水肿风险增加3倍）
急诊处理核心策略（I类推荐）
| 干预措施 | 具体方案 |
|---|---|
| 血流动力学支持 |
|
| 心肌保护 |
|
| 抗感染 |
|
| 免疫调节 | 托珠单抗：IL-6>1000pg/mL时，8mg/kg（50kg：400mg）+100mL生理盐水，输注>1h（单次） |
高仿真急诊病例（50kg患者实战示例）
患者信息
基本信息
性别/年龄：女，72岁
主诉：发热、意识模糊12小时，呕吐咖啡渣样物2次
既往史
糖尿病（胰岛素控制）
慢性肾病CKD3期（肌酐清除率45mL/min）
现病史与查体
12小时前：突发寒战高热（T 39.8℃），口服退热药无效
6小时前：出现烦躁、言语混乱，呕吐2次暗红色胃内容物
入急诊时：肢端发绀、毛细血管再充盈时间>4秒，SpO₂ 85%（面罩吸氧10L/min）
关键辅助检查
| 指标 | 结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| hs-cTnI | 8.2ng/mL（正常<0.04）<> | SRMI诊断成立 |
| NT-proBNP | 6500pg/mL | 符合SRCD标准 |
| 乳酸 | 6.0mmol/L | 组织低灌注 |
| 超声心动图 | LVEF 45%，GLS -12% | 左室收缩功能显著降低 |
| PCT | 32ng/mL | 脓毒症 |
急诊诊治经过（时间轴记录）
0-1小时（黄金抢救期）
气道管理
气管插管接呼吸机（FiO₂ 100%，PEEP 8cmH₂O）
液体复苏
生理盐水1000mL（20mL/kg），30分钟内快速输注
追加平衡液500mL（10mL/kg），输注时间15分钟
血管活性药
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min（5μg/min）中心静脉泵入
MAP由52mmHg升至63mmHg
1-3小时（目标导向治疗）
抗感染
美罗培南1g + 100mL生理盐水，静脉泵注>3h（首剂）
万古霉素750mg + 250mL 5%葡萄糖液，静脉滴注>1h（避免肾毒性）
心肌保护
艾司洛尔25μg/kg/min（1.25mg/min）泵入
HR由135次/分降至110次/分
呋塞米5mg/h持续泵入
尿量达40mL/h
3-24小时（精细调整）
容量管理
净入量-500mL（总入量1800mL，出量2300mL）
免疫调节
IL-6检测回报1850pg/mL → 托珠单抗400mg + 100mL生理盐水静滴>1h
监测
每2小时乳酸（24h降至2.1mmol/L）
每6小时cTnI（峰值12.5ng/mL后下降）
转归
第3天
停用去甲肾上腺素，LVEF恢复至50%
第7天
脱机拔管，转入普通病房
急诊救治经验总结
诊断警示信号
脓毒症患者出现以下任一表现需立即排查SRMI/SRCD：
✓ 难以解释的心动过速（HR>120次/分）
✓ 乳酸>4mmol/L伴组织低灌注
✓ 氧合突然恶化（需排除心源性肺水肿）
核心原则
SRMI/SRCD的本质是"可逆性心功能抑制"
控制感染源+精细循环支持是救治基石
急诊科需建立"脓毒症心肌损伤快速筛查流程"（cTn+BNP+床旁超声30分钟内完成）
急诊医师行动口诀：
查心肌标志物→控心率→限液体→早抗感染
救治技术要点
| 环节 | 操作规范 |
|---|---|
| 血管活性药 |
|
| β阻滞剂使用 |
|
| 液体管理 |
|
避免
× 依赖多巴胺升压（增加心律失常风险）
× 为追求"达标"快速输注过量液体（加重心衰）
必须
✓ 首剂抗生素输注时间>3h（β-内酰胺类时间依赖性杀菌）
✓ 超声评估下腔静脉变异度（IVC-CI>50%提示容量反应性）
标签： 脓毒症相关心肌损伤
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