急诊内科门诊高血压急症/严重高血压坐诊综合指南
基于2020年《中国高血压急症诊治规范》及最新学术进展
核心概念更新
高血压急症(Hypertensive Emergencies, HE)定义：
急性血压升高(通常收缩压≥220 mmHg和/或舒张压≥140 mmHg)，并伴有新发或进行性加重的靶器官损害的临床综合征。
关键诊断依据
靶器官损害的存在，而非绝对的血压数值
术语更新
"高血压亚急症"这一术语已被建议不再使用
接诊全流程
第一阶段：快速评估与稳定
"先救命后治病"原则
立即评估生命体征与意识状态
紧急处理危及生命的情况
第二阶段：针对性问诊与查体
问诊要点：
主诉与现病史
既往史
诱因
继发性高血压线索
体格检查要点：
神经系统
心血管系统
眼底检查
腹部检查
第三阶段：辅助检查
基本化验(立即进行)：
血常规
肾功能与电解质
心肌损伤标志物
尿常规与尿蛋白/肌酐比
血糖、凝血功能、D-二聚体
针对性特检：
头颅CT平扫
心电图
胸部X线/CT血管成像(CTA)
超声心动图(床旁)
腹部超声
诊断与鉴别诊断
诊断流程
确认血压显著升高
寻找靶器官损害的客观证据
明确损害的脏器与严重程度
常见高血压急症类型
脑血管性
缺血性卒中
脑出血
高血压脑病
心血管性
急性主动脉夹层(最凶险)
急性左心衰竭/肺水肿
急性冠脉综合征
肾脏性
急性肾损伤
其他
恶性高血压
高血压血栓性微血管病(HTM)
子痫前期/子痫
鉴别诊断要点
与"未控制的严重高血压"鉴别的关键在于有无急性、进行性的靶器官损害
药物治疗方案(50公斤体重成人示例)
总原则：静脉用药，可控、可调、可迅速起效和撤除
初始1小时内血压降低不超过25%，随后2-6小时内降至约160/100 mmHg，24-48小时内逐步降至正常
| 药物 | 适应症 | 用法用量(50kg示例) | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 硝普钠 | 多数高血压急症，尤其心衰、主动脉夹层 | 起始12.5-25 μg/min，每5分钟递增12.5 μg/min | 避光使用，监测氰化物中毒 |
| 尼卡地平 | 脑卒中后高血压、高血压脑病、冠心病 | 起始25 μg/min，每5-15分钟增加12.5 μg/min | 反射性心率增快，颅内压增高者慎用 |
| 乌拉地尔 | 多数高血压急症，尤其伴心衰、肾衰 | 首剂12.5-25mg静注，随后100-200 μg/min持续泵入 | 可轻度增快心率，直立性低血压风险 |
| 拉贝洛尔 | 多数高血压急症，尤其主动脉夹层、妊娠高血压 | 首剂20mg静注，之后0.5-2 mg/min持续泵入 | 支气管哮喘、严重心动过缓、心衰患者禁用 |
| 硝酸甘油 | 急性冠脉综合征、急性左心衰 | 起始5-10 μg/min，每5分钟增加5-10 μg/min | 易产生耐受性，头痛常见 |
口服药物过渡
当静脉用药使血压稳定24-48小时后，应开始叠加口服降压药，并逐步减少静脉用药直至停用
留观与出院指征
留观指征
所有确诊高血压急症的患者
初始静脉降压治疗期间
靶器官损害需进一步评估或处理
血压虽经处理仍不稳定
出院/转门诊指征
血压已通过口服药物稳定控制
靶器官损害已得到妥善处理
已制定明确的后续口服降压方案
患者及家属知晓病情与用药
注意事项与经验教训
避免过度降压("矫枉过正")：最常见且危险的错误
误诊漏诊教训
忽视靶器官损害评估
病因诊断遗漏
主动脉夹层漏诊
高血压脑病误诊
治疗个体化
不同靶器官损害降压目标与速度不同
重视基础病因治疗
降压是手段，治疗导致血压急升的病因才是根本
加强患者教育
强调规律服药的重要性，避免自行停药，教授家庭血压监测方法
最新指南文献综述摘要
概念趋于精确：强调以是否存在急性靶器官损害作为依据
治疗强调可控性：静脉可滴定药物是标准治疗
管理走向体系化与智慧化：通过"高血压达标中心"等体系推动分级诊疗
综合管理是基石：生活方式干预与药物治疗同等重要
主要参考文献与指南
中国高血压急症诊治规范(2020)
人民卫生出版社《高血压亚急症》疾病详情
高血压防治相关指南
高血压达标中心质控报告与规划
急诊内科门诊高血压急症/严重高血压坐诊综合指南
基于2020年《中国高血压急症诊治规范》及最新临床实践
核心概念更新
高血压急症定义
指一组以急性血压升高（通常收缩压≥220 mmHg和/或舒张压≥140 mmHg），并伴有新发或进行性加重的靶器官损害的临床综合征。
关键诊断依据是靶器官损害的存在，而非绝对的血压数值
术语更新
"高血压亚急症"这一术语在最新指南中已被建议不再使用。当前临床实践更倾向于使用：
高血压急症 - 伴有靶器官损害
未控制的严重高血压 - 无急性靶器官损害
接诊全流程
第一阶段：快速评估与稳定
遵循"先救命再治病"原则
1. 立即评估生命体征
监测血压（双上肢）
心率、呼吸、血氧饱和度
意识水平（GCS评分）
2. 紧急处理危及生命情况
心肺复苏
气管插管等高级生命支持
第二阶段：针对性问诊与查体
问诊要点
血压升高速度、峰值、持续时间
伴随症状（头痛、呕吐、胸痛等）
既往高血压病史及用药情况
可能的诱因（情绪激动、药物等）
继发性高血压线索
体格检查要点
神经系统评估
心血管系统检查
眼底检查
腹部检查
第三阶段：辅助检查
基本化验（立即进行）
血常规
肾功能与电解质
心肌损伤标志物
尿常规与尿蛋白/肌酐比
血糖、凝血功能、D-二聚体
针对性特检
头颅CT平扫
心电图
胸部X线/CTA
超声心动图（床旁）
腹部超声
诊断与鉴别诊断
诊断流程
确认血压显著升高
寻找靶器官损害的客观证据（核心）
明确损害的脏器与严重程度
常见高血压急症类型
脑血管性：缺血性卒中、脑出血、高血压脑病
心血管性：急性主动脉夹层、急性左心衰竭、急性冠脉综合征
肾脏性：急性肾损伤
其他：恶性高血压、高血压血栓性微血管病、子痫前期/子痫
鉴别诊断要点
与"未控制的严重高血压"鉴别
关键在于有无急性、进行性的靶器官损害
其他需鉴别疾病
继发性高血压急症
急性焦虑发作
脑炎、其他原因癫痫等
药物治疗方案
总原则
静脉用药：可控、可调、可迅速起效和撤除
降压目标：因靶器官不同而异，切忌过快过猛
初始1小时内血压降低不超过25%
随后2-6小时内降至约160/100 mmHg
24-48小时内逐步降至正常
| 药物 | 作用机制 | 适应症 | 用法用量 (50kg示例) | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|
| 硝普钠 | 动脉静脉扩张剂 | 多数高血压急症，尤其心衰、主动脉夹层 | 起始12.5-25 μg/min，每5分钟递增12.5 μg/min | 避光使用，监测氰化物中毒 |
| 尼卡地平 | 二氢吡啶类CCB | 脑卒中后高血压、高血压脑病、冠心病 | 起始25 μg/min，每5-15分钟增加12.5 μg/min | 反射性心率增快，颅内压增高者慎用 |
| 乌拉地尔 | α1受体阻滞剂 | 多数高血压急症，尤其伴心衰、肾衰 | 首剂12.5-25mg静注，随后100-200 μg/min泵入 | 可轻度增快心率，直立性低血压风险 |
| 拉贝洛尔 | α+β受体阻滞剂 | 多数高血压急症，尤其主动脉夹层、妊娠高血压 | 首剂20mg静注，之后0.5-2 mg/min泵入 | 支气管哮喘、严重心动过缓、心衰患者禁用 |
| 硝酸甘油 | 静脉扩张剂为主 | 急性冠脉综合征、急性左心衰 | 起始5-10 μg/min，每5分钟增加5-10 μg/min | 易产生耐受性，头痛常见 |
口服药物过渡
当静脉用药使血压稳定24-48小时后，应开始叠加口服降压药，并逐步减少静脉用药直至停用。常用口服药物包括：
ACEI（如卡托普利）
ARB
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）
利尿剂
留观与出院指征
留观指征
所有确诊高血压急症的患者
初始静脉降压治疗期间
靶器官损害需进一步评估或处理
血压仍不稳定或病因不明
出院/转门诊指征
血压已通过口服药物稳定控制
靶器官损害已得到妥善处理
已制定明确的后续口服降压方案
患者及家属知晓病情及应对措施
注意事项与经验教训
关键注意事项
避免过度降压：降压过快过猛可导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足
常见误诊漏诊教训：
忽视靶器官损害评估
病因诊断遗漏（如嗜铬细胞瘤）
主动脉夹层漏诊
高血压脑病误诊
治疗个体化：不同靶器官损害降压目标与速度不同
重视基础病因治疗：降压是手段，治疗病因和长期管理才是根本
加强患者教育：强调规律服药，避免自行停药
最新指南要点
概念趋于精确：强调以是否存在急性靶器官损害作为启动紧急静脉降压治疗的依据
治疗强调可控性：静脉可滴定药物是标准治疗
管理走向体系化与智慧化：通过"高血压达标中心"等体系推动分级诊疗
综合管理是基石：生活方式干预与药物治疗同等重要
主要参考文献与指南
中国高血压急症诊治规范（2020）
人民卫生出版社《高血压亚急症》疾病详情
高血压防治相关指南（中国及国际）
高血压达标中心质控报告与规划
标签： 高血压急症
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