超级难治性癫痫持续状态(SRSE)规范化诊疗方案
基于2025年《中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南》及最新循证医学证据
临床背景与定义
患者特征：心脏骤停后缺血缺氧性脑病(HIE)继发难治性癫痫持续状态(RSE)，对一线(苯二氮䓬类)、二线(丙戊酸钠)及三线麻醉药物(异丙酚、咪达唑仑)反应不佳。
SRSE定义：癫痫持续状态在麻醉药物治疗24小时后仍持续或复发，需升级为超级难治性癫痫持续状态治疗方案。
一、三线药物升级与优化方案
1. 麻醉药物强化与轮换
氯胺酮 (NMDA受体拮抗剂)
负荷量：1.5-3 mg/kg IV
维持量：1-5 mg/(kg·h)
优势：不抑制呼吸循环，对抗谷氨酸能兴奋毒性
戊巴比妥/硫喷妥钠
负荷量：5-15 mg/kg IV (缓慢输注)
维持量：0.5-5 mg/(kg·h)
目标脑电图：爆发-抑制模式(每30秒1次爆发)或电静息
2. 联合用药策略
非麻醉性抗癫痫药物
布立西坦：负荷量5 mg/kg IV，维持量2-5 mg/(kg·d)
左乙拉西坦：负荷量20-60 mg/kg IV (最大4500 mg)，维持量1000-3000 mg/d
大麻二酚(CBD)
难治性病例中作为添加治疗
起始：5 mg/(kg·d)
滴定至：20 mg/(kg·d)
二、非药物治疗与辅助措施
1. 病因与并发症管理
纠正HIE继发损伤
维持平均动脉压(MAP)≥80 mmHg，脑灌注压(CPP)>60 mmHg
亚低温治疗(32-34°C，维持24小时)减轻脑水肿及神经元兴奋性
代谢支持
监测并纠正电解质紊乱(尤其低镁、低钙)
监测高氨血症(丙戊酸相关)
2. 免疫调节治疗
疑似炎症或自身免疫机制
甲泼尼龙：500-1000 mg/d × 3-5天
IVIG：0.4 g/(kg·d) × 5天
怀疑自身免疫性脑炎
加用利妥昔单抗或托珠单抗
3. 神经调控与新兴疗法
电休克治疗(ECT)
双侧电极，每周2-3次
适用于麻醉药物无效者
生酮饮食
启动24小时内，脂肪:糖+蛋白=4:1比例
监测血酮(目标3-6 mmol/L)
三、监测与支持治疗
1. 脑电图(EEG)指导治疗
持续qEEG监测：目标维持爆发-抑制模式(爆发期≤10秒/分钟)
每12小时评估脑电背景，避免过度抑制(电静息>48小时加重脑损伤)
2. 器官保护与并发症预防
异丙酚输注综合征(PRIS)筛查
监测CK、乳酸、血脂
若CK>1000 U/L或酸中毒停用异丙酚
呼吸与循环支持
机械通气保护性肺策略(PEEP 5-10 cmH₂O)
避免高氧(PaO₂ 80-100 mmHg)
四、预后评估与停药指征
停药时机
脑电图无痫样放电24-48小时后
逐步减停麻醉药(每12小时减量10%)
预后不良标志
持续脑电抑制(背景波幅
<10>血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)>33 μg/L
关键药物输注参数表
| 药物 | 负荷剂量 | 维持剂量 | 目标EEG模式 | 监测重点 |
|---|---|---|---|---|
| 氯胺酮 | 1.5-3 mg/kg IV | 1-5 mg/(kg·h) | 抑制痫样放电 | 精神症状、颅内压 |
| 戊巴比妥 | 5-15 mg/kg IV | 0.5-5 mg/(kg·h) | 爆发-抑制(1次/30秒) | 低血压、肠麻痹 |
| 咪达唑仑 | 0.2 mg/kg IV | 0.05-0.4 mg/(kg·h) | 爆发-抑制 | 耐药性、蓄积性昏迷 |
| 布立西坦 | 5 mg/kg IV | 2-5 mg/(kg·d) | - | 精神行为异常 |
参考文献与指南依据
《中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南(2025版)》
强调RSE需在60分钟内启动麻醉药物，SRSE需联合免疫调节与神经调控。
儿童癫痫持续状态中国专家共识(2022)
提供生酮饮食、IVIG在超难治病例的应用证据。
惊厥性癫痫持续状态三线治疗专家建议(2022)
明确氯胺酮在HIE相关RSE中的优先地位及PRIS防治策略。
中国抗癫痫协会药物共识(2022)
布立西坦、CBD在难治性癫痫中的添加治疗数据。
急诊医师处理重点
即刻升级麻醉方案 (氯胺酮优先)
启动qEEG监测 调整药物至爆发-抑制模式
筛查可逆病因 (代谢紊乱、隐匿性脑炎)
预防多器官衰竭 (PRIS、感染、血流动力学崩溃)
超级难治性癫痫持续状态(SRSE)药物输注方案
针对体重50kg成人患者，心脏骤停后缺血缺氧性脑病继发SRSE的详细用药指南
麻醉药物强化治疗
需持续EEG监测目标：爆发-抑制模式
氯胺酮
NMDA受体拮抗剂，抑制谷氨酸能兴奋毒性，不抑制呼吸循环
剂量方案
负荷 1.5–3 mg/kg IV（50kg患者：75–150 mg）
维持 1–5 mg/(kg·h) IV（50kg：50–250 mg/h）
输注方式
稀释方法
0.9%生理盐水50ml + 氯胺酮500mg → 浓度10mg/ml
负荷量
5ml/h（50mg/h）泵入，≥5分钟
维持量
5–25ml/h（50–250mg/h）持续
优势：适用于缺血缺氧性脑病(HIE)的兴奋毒性损伤，与丙泊酚/咪达唑仑协同
戊巴比妥
氯胺酮无效时启用
剂量方案
负荷 5–10 mg/kg IV（50kg：250–500 mg），缓慢输注≥30分钟
维持 0.5–3 mg/(kg·h)（50kg：25–150 mg/h）
输注方式
稀释方法
0.9%生理盐水50ml + 戊巴比妥250mg → 浓度5mg/ml
负荷量
5ml/h（25mg/h）起始，根据血压调整
维持量
5–30ml/h（25–150mg/h）
监测：目标EEG爆发-抑制（每30秒1次爆发），警惕低血压（需去甲肾上腺素支持）
非麻醉性抗癫痫药物添加治疗
布立西坦注射液
SV2A高亲和力结合，快速透过血脑屏障
剂量方案
负荷 5 mg/kg IV（50kg：250 mg）
维持 2–5 mg/(kg·d) IV（50kg：100–250 mg/d），分2次给药
输注方式
稀释方法
250mg + 0.9%生理盐水100ml → 浓度2.5mg/ml
负荷量
≥15分钟输完
维持量
≥30分钟输注
左乙拉西坦注射液
剂量方案
负荷 20–40 mg/kg IV（50kg：1000–2000 mg）
维持 1000–3000 mg/d IV，分2次
输注方式
稀释方法
1000mg + 0.9%生理盐水100ml → 浓度10mg/ml
负荷量
≥15分钟输完
维持量
≥30分钟输注
避免使用丙戊酸钠（加重HIE代谢紊乱）及苯巴比妥（抑制呼吸）
关键输注参数与配伍表
| 药物 | 负荷量 | 维持量 | 稀释方式 | 输注速度 | 禁忌配伍 |
|---|---|---|---|---|---|
| 氯胺酮 | 75–150 mg IV | 50–250 mg/h | NS 50ml + 500mg（10mg/ml） | ≥5分钟（负荷） | 避免与碱性药物同路 |
| 戊巴比妥 | 250–500 mg IV | 25–150 mg/h | NS 50ml + 250mg（5mg/ml） | ≥30分钟（负荷） | 脂肪乳剂、酸性药物 |
| 布立西坦 | 250 mg IV | 100–250 mg/d 分2次 | NS 100ml + 250mg（2.5mg/ml） | ≥15分钟（负荷） | 无特殊 |
| 左乙拉西坦 | 1000–2000 mg IV | 1000–3000 mg/d 分2次 | NS 100ml + 1000mg（10mg/ml） | ≥15分钟（负荷） | 无特殊 |
特殊用药说明
免疫调节治疗（疑似自身免疫机制）
甲泼尼龙
500–1000 mg IV + 5%葡萄糖100ml
输注≥30分钟，每日1次 × 3–5天
IVIG
0.4 g/kg（50kg：20g） + NS 200ml
输注速度≤0.05 ml/kg/min（初始15分钟慢滴）
生酮饮食启动
配方
脂肪:(糖+蛋白) = 4:1
经鼻胃管泵入，起始20 ml/h，24小时达目标热量
监测
每4小时测血糖/血酮
目标血酮3–6 mmol/L
输注安全与并发症防控
微泵使用规范
所有麻醉药物均需专用静脉通路，避免与其他药物混合
戊巴比妥易结晶，需每6小时更换输液管路
代谢支持
维持血糖6–8 mmol/L（低血糖诱发抽搐，高血糖加重脑损伤）
纠正低镁（目标血镁>1.0 mmol/L）：硫酸镁2g + NS 50ml，泵注≥30分钟
PRIS综合征筛查
（使用丙泊酚时）：
监测CK（每6小时）、乳酸、血脂
若CK>1000 U/L或乳酸>4 mmol/L立即停用
参考文献与指南依据
《中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南（2025）》：氯胺酮作为SRSE首选麻醉剂，推荐负荷后持续微泵维持。
《抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识（2024）》：布立西坦负荷量5 mg/kg，NS稀释避光输注。
氯胺酮机制研究（《自然》2023）：低剂量氯胺酮长效阻断NMDA受体，维持抗惊厥活性。
临床医师优选抗癫痫药物指南（2026）：左乙拉西坦NS稀释，避免快速推注致低血压。
急诊操作要点
① 优先建立两条静脉通路（麻醉药+抗癫痫药分路输注）
② 负荷量输注全程监测血压、SpO₂、EEG
③ 每4小时评估RASS评分（目标-3~-4分），避免过度镇静
标签： 难治性癫痫持续状态
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