脓毒性休克液体复苏策略与血液净化时机
基于循证医学的急诊科临床决策综述
核心摘要
脓毒性休克现状
全球每年约4890万病例，死亡1100万
美国医院治疗费用最高的疾病
中国防治形势随老龄化日益严峻
关键进展
补液策略从"开放"转向"限制+个体化"
血液净化适应证扩展至高炎症状态
急诊1小时集束化治疗显著改善预后
1. 脓毒性休克的临床定义与诊断标准
2023年中国诊断标准
脓毒性休克定义为满足以下三个关键条件：
1 脓毒症诊断成立（确诊或疑似感染且SOFA评分较基线增加≥2分）
2 充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65 mmHg
3 血乳酸浓度>2 mmol/L
病理生理机制
血流动力学紊乱
内皮损伤
免疫失调
血管内皮糖萼层破坏
表1：脓毒性休克的诊断标准与临床特征
| 诊断要素 | 具体标准 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 必要前提 | 确诊或疑似感染 | 感染证据是诊断基础 |
| 血流动力学标准 | 充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65 mmHg | 反映循环衰竭的严重性 |
| 代谢指标 | 动脉血乳酸>2 mmol/L | 提示细胞代谢紊乱和组织低灌注 |
| 器官功能评估 | SOFA评分较基线增加≥2分 | 量化器官功能障碍程度 |
| 急诊筛查工具 | qSOFA≥2分或NEWS≥7分 | 快速识别高危患者 |
2. 补液策略的争议与循证进展
开放性补液策略
前3小时≥30 mL/kg晶体液
源自2001年EGDT方案
2021年SSC指南弱推荐
容量过负荷风险：肺水肿、组织水肿、腹腔高压
限制性补液策略
初始小剂量液体复苏(10-20 mL/kg)
早期血管活性药物应用
CLOVERS研究：肺水肿减少(8.6% vs 10.6%)
CLASSIC研究：安全性相当
表2：脓毒性休克不同补液策略特点与临床证据
| 策略类型 | 核心原则 | 适用人群 | 主要临床证据 | 潜在风险 |
|---|---|---|---|---|
| 开放性补液 | 前3小时≥30 mL/kg | 无基础心肺疾病、年轻患者 | SSC 2021指南弱推荐 Rivers研究降低死亡率 | 容量过负荷、组织水肿、病死率增加 |
| 限制性补液 | 早期血管活性药+限制液体(10-20 mL/kg) | 心功能不全、ARDS、老年患者 | CLOVERS研究：肺水肿减少 CLASSIC研究：安全性相当 | 低血容量风险需精细监测 |
| 个体化策略 | 液体反应性指导滴定 | 所有患者，尤其复杂病情 | ANDROMEDA-SHOCK：动态指标优势 | 依赖专业设备及经验 |
液体反应性评估核心技术
动态评估技术
1 被动抬腿试验(PLR)：心输出量增加>10%预示良好
2 每搏量变异度(SVV)和脉压变异度(PPV)：阈值>12-13%
3 超声评估：下腔静脉呼吸变异度>18%
4 微小容量负荷试验：100-150mL晶体液快速输注
急诊科实践要点
掌握至少一种床旁动态评估技术
避免仅凭经验决策
ARDS或心功能不全患者尤为重要
3. 个体化液体管理方案
液体选择与平衡策略
晶体液选择
首选平衡晶体液(乳酸林格液、醋酸林格液)
避免生理盐水(高氯性酸中毒风险)
醋酸林格液代谢不依赖肝脏，适合肝功能障碍
胶体液应用
大量晶体液复苏后(>50mL/kg)可添加白蛋白
血清白蛋白
<2.0 g="">创伤性脑损伤患者避免羟乙基淀粉
血管活性药物与液体治疗的协同
药物选择阶梯原则
1 一线：去甲肾上腺素(0.05-3 μg/kg/min)
2 二线：血管加压素(0.03 U/min)
3 心肌抑制：多巴酚丁胺(2-20 μg/kg/min)
4 顽固性休克：血管紧张素Ⅱ或亚甲蓝
急诊科关键实践：
外周静脉输注血管活性药安全可行，不应为建立中心静脉通路延误用药
液体复苏的四个阶段
抢救阶段
0-3小时
快速纠正低灌注，目标MAP≥65 mmHg
优化阶段
3-6小时
动态评估液体反应性，避免无反应性补液
稳定阶段
6-72小时
维持液体平衡，关注器官功能支持
撤退阶段
>72小时
主动脱水策略，实现负平衡
4. 血液净化的适应证与时机选择
血液净化作用机制
1 清除炎症介质：通过吸附/对流清除TNF-α、IL-6等促炎因子
2 纠正代谢紊乱：清除乳酸、尿素、肌酐等代谢废物
3 容量调控：精准控制液体平衡，改善组织水肿
4 内毒素吸附：多黏菌素B固定柱可有效清除内毒素
表3：脓毒性休克血液净化适应证与治疗阈值
| 适应症 | 启动阈值 | 模式选择 | 治疗目标 |
|---|---|---|---|
| 急性肾损伤 | KDIGO 2期或以上 | CVVH/CVVHDF | 纠正氮质血症，维持内环境稳定 |
| 液体过负荷 | 正平衡>10%体重 | SCUF/CVVH | 日负平衡1-3%体重，减轻水肿 |
| 高炎症状态 | IL-6>1000 pg/mL或多器官衰竭进展 | CPFA/HVHF | 清除炎症介质，下调炎症反应 |
| 难治性酸中毒 | pH<7.15伴hco₃⁻<12 mmol=""> | CVVHDF | 逐步纠正酸中毒(每小时pH↑≤0.05) |
| 高钾血症 | K⁺>6.5 mmol/L伴心电图异常 | SLEDD | 紧急降钾(2小时内降至安全范围) |
血液净化参数设定
剂量
超滤率35-45 mL/kg/h
高容量血液滤过(HVHF)可达60-70 mL/kg/h
抗凝
枸橼酸局部抗凝为首选
出血风险低、滤器寿命长
血管通路
颈内或股静脉置入双腔导管
血流量200-250 mL/min
5. 急诊科临床流程与未来方向
急诊规范化处理路径
快速识别
对疑似感染患者立即采用NEWS或qSOFA评分，关注意识状态、呼吸频率、血压变化
1小时集束化治疗
血培养后立即静脉广谱抗生素(延迟每1小时死亡率增加10%)
乳酸测定(初始及每2小时监测)
晶体液20 mL/kg快速输注(30分钟内)
评估液体反应性(超声动态指标优先)
个体化复苏
无基础心脏病、年轻患者：按30 mL/kg方案复苏
心功能不全、ARDS或老年患者：限制性策略(10-20 mL/kg)+早期去甲肾上腺素
难治性休克评估
若初始复苏无效(MAP<65 mmhg="">
未来研究方向
当前研究局限
多数试验未根据脓毒症内型分层
血液净化时机缺乏敏感生物标志物
儿童与老年人群证据不足
重点发展方向
精准液体复苏：结合转录组学、免疫分型
血液净化优化：滤器材质及联合免疫调节
人工智能辅助决策：预测个体化需求
关注远期结局：认知功能、生活质量
结语
脓毒性休克的液体管理已从"大水漫灌"转向"精准滴灌"，个体化策略成为核心理念。急诊医师应掌握基于血流动力学分型的复苏策略：对低容量主导型迅速扩容，对血管麻痹型早期启用血管活性药，对心功能抑制型联合强心治疗。
血液净化作为器官支持的关键技术，其适应证已从单纯肾衰竭扩展到难治性休克、高炎症风暴及严重代谢紊乱。2023年中国指南推荐的液体过负荷>10%体重、酸中毒pH<7.15等具体阈值，为急诊科提供了操作性强的启动标准。<>
最终，脓毒性休克的救治成功取决于时间窗的把握和多维度支持的协同：快速识别感染源、精确液体管理、恰当血管活性药、及时器官支持构成四位一体策略。
标签： 脓毒性休克
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