D-二聚体在急性胸腹痛诊断中的意义与防漏诊策略
急诊科医师专业指南：结合最新文献与临床实践
核心要点
D-二聚体是急诊科评估血栓性疾病的重要指标，但其解读需结合临床情境。本文系统分析其在主动脉夹层、肺栓塞和肠系膜动静脉血栓中的诊断价值，并提供急性胸腹痛的防漏诊策略。
急诊实践口诀："D-二聚体阴性不放心，高危症状是核心；影像确诊要果断，时间就是肠和肾"
D-二聚体升高的必然性与局限性
夹层动脉瘤（主动脉夹层）
升高机制：主动脉内膜撕裂后，假腔血栓形成激活凝血-纤溶系统，导致D-二聚体显著升高。
敏感性：约94%的急性主动脉夹层患者D-二聚体显著升高（＞500 μg/L）。
假阴性风险（5%-10%）
慢性夹层：血栓机化，纤溶活性低
极早期就诊（＜6小时）：尚未达峰值
局限性撕裂：血栓负荷小
预后价值：D-二聚体≥7.7 mg/L是A型夹层院内死亡的独立危险因素（HR=3.40）。
肺栓塞（PE）
升高机制：肺动脉血栓形成直接激活纤溶系统。
敏感性：阴性可基本排除低危PE（结合临床概率评估）。
假阴性风险
亚段小肺栓塞或慢性肺栓塞
检测方法敏感性不足（需高敏法）
年龄校正：＞50岁患者，阈值应调整为年龄×0.01 mg/L（如70岁患者阈值为0.7 mg/L）。
肠系膜动静脉血栓
升高机制：肠系膜血管闭塞导致肠道缺血坏死，激活全身纤溶。
敏感性：60%-100%，但特异性仅36%-82%。
假阴性风险
早期局部小血栓（如分支栓塞）
侧支循环代偿良好，未广泛坏死
共同局限性
非特异性升高：肿瘤、感染、肾功能不全、妊娠、创伤等均可导致假阳性
阴性不能完全排除：需结合临床风险分层和动态监测
急性胸腹痛防漏诊策略
高危症状识别与风险评估
| 疾病 | 关键警示症状 | 诊断金标准 |
|---|---|---|
| 主动脉夹层 | 突发撕裂样胸背痛、双侧血压差＞20 mmHg、神经系统缺陷 | 全主动脉CTA（敏感性近100%） |
| 肺栓塞 | 呼吸困难+低氧血症不匹配、咯血、单侧下肢肿痛 | CTPA（敏感性＞90%） |
| 肠系膜血栓 | 剧烈腹痛与轻微体征不符（"症征分离"）、便血、肠鸣音消失 | 腹部CTA（动脉+门脉期） |
分层诊断流程（急诊科适用）
急性胸腹痛
生命体征是否稳定？
不稳定
立即抢救+床旁超声/CTA
稳定
快速风险评估：病史+体征+D-二聚体
D-二聚体＜0.5 mg/L且低危
排除VTE/夹层
D-二聚体升高或高危
针对性影像学检查
疑似夹层
全主动脉CTA
疑似肠系膜缺血
腹部CTA
疑似肺栓塞
CTPA
阳性结果
多学科会诊（MDT）
关键防漏诊要点
1 D-二聚体动态监测
初检阴性但临床高度怀疑者，2-4小时复查（尤其发病＜6小时）。
2 影像学选择优先级
血流动力学不稳：
床旁超声（心脏+血管）→ 快速筛查心包填塞、主动脉瓣反流、肠管扩张
稳定患者：
主动脉夹层首选全主动脉CTA
肠系膜缺血需多期相CTA评估肠壁强化
3 避免溶栓禁忌
疑似主动脉夹层禁用抗凝/溶栓（增加破裂风险）
肠系膜血栓确诊后立即抗凝（肝素首剂80 U/kg）
4 多系统联动评估
胸腹痛伴难以解释的器官损害（如肾衰+神经缺陷）→ 警惕夹层累及分支血管
腹痛伴房颤史+便血→ 肠系膜动脉栓塞
参考文献与指南（急诊科必备）
主动脉夹层
《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》（2017）：D-二聚体作为排除指标。
邱凌月等, 2025：D-二聚体≥7.7 mg/L预测A型夹层死亡风险（AUC=0.809）。
肺栓塞
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（2018）：年龄校正D-二聚体阈值。
D-二聚体血栓共识指南, 2024：高敏法检测结合临床概率分层。
肠系膜血栓
《2025年中国急性肠系膜上动脉栓塞急诊专家共识》：强调"时间=肠道"，CTA为首选影像。
综合应用
Favresse J et al. Crit Rev Clin Lab Sci (2018)：D-二聚体在血栓性疾病中的解读与局限。
临床总结
对三类疾病（主动脉夹层、肺栓塞、肠系膜血栓），D-二聚体是排除的助手，确诊的迷雾，临床评估始终优先于单一检验指标。急诊医师需结合患者病史、体征、D-二聚体结果和影像学检查，快速准确诊断，避免漏诊误诊。
标签： D-二聚体
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