感染性休克液体复苏临床实践指南（2024-2025）
基于《拯救脓毒症运动（2024）》与《中国急诊感染性休克临床实践指南（2025）》的系统性临床指导
液体复苏核心原则
早期快速复苏与限制性策略的平衡
1 黄金1小时：优先快速输注晶体液 30 mL/kg（如50 kg患者需1500 mL），目标MAP≥65 mmHg、乳酸下降＞10%
2 限制性策略启动时机：
• 无容量反应性（如被动抬腿试验后每搏量增加＜10%）
• 存在非循环性缺氧（如低氧血症、贫血）或心功能不全
• 液体正平衡＞2 L/24h 或出现肺水肿征象
晶体液种类的选择
生理盐水（NS）与平衡晶体液（BC）对死亡率和肾替代治疗（RRT）需求无显著差异（CLOVERS二次分析）
临床建议：
首选林格氏液/醋酸钠缓冲液（减少高氯性酸中毒风险）
大剂量复苏时（＞30 mL/kg）避免单一使用NS
时间节点与液体管理策略
黄金1小时（抢救阶段）
液体量：30 mL/kg晶体液快速输注（15–30分钟内完成）
示例（50 kg）：林格氏液1500 mL，30分钟内静脉输注
目标：MAP≥65 mmHg、乳酸清除率＞10%
失败处理：若MAP未达标，立即启动血管活性药（去甲肾上腺素0.05–0.1 μg/kg/min）
3小时优化期
液体策略：
• 有容量反应性：追加500 mL晶体液（输注15分钟）
• 无容量反应性：停液体，以血管活性药为主
关键操作：
• 中心静脉置管监测ScvO₂（目标≥70%）
• 感染源控制（如脓肿引流）在此阶段完成
6小时稳定期
液体总量限制：24小时内累计入量≤3 L（含初始复苏量）
目标：乳酸降至＜4 mmol/L，尿量≥0.5 mL/kg/h
特殊处理：
• 乳酸＞8 mmol/L或AKI 2级：启动CRRT
• 持续低灌注：加用小剂量氢化可的松（100mg IV q8h）
24小时后撤离期
"少即是多"策略：
• 每日液体负平衡（利尿剂/CRRT）
• 血管活性药每6小时下调10%
撤离指标：MAP稳定＞72小时、乳酸正常、器官功能改善
感染性休克四阶段液体管理策略
| 阶段 | 时间窗 | 液体策略 | 核心目标 |
|---|---|---|---|
| 抢救 | 0–1小时 | 30 mL/kg快速输注 | MAP≥65 mmHg，乳酸初步下降 |
| 优化 | 1–3小时 | 按容量反应性追加 | ScvO₂≥70%，感染源控制 |
| 稳定 | 3–24小时 | 限制入量（≤3 L/24h） | 乳酸＜4 mmol/L，尿量达标 |
| 撤离 | ＞24小时 | 负平衡（利尿/CRRT） | 撤血管活性药，器官功能恢复 |
血流动力学监测与评估
容量反应性评估（动态指标优先）
机械通气患者：脉压变异率（PPV）＞12% 或每搏量变异率（SVV）＞10%
自主呼吸患者：被动抬腿试验（PLR）后每搏量增加＞10%
液体耐受性评估
肺部超声：B线＞3条/肋间提示肺水肿
中心静脉压（CVP）：＞12 mmHg时继续补液可能有害
个体化调整策略
特殊人群
心功能不全
• 初始复苏减量至20 mL/kg（如50 kg者1000 mL）
• 联合强心药（多巴酚丁胺2–5 μg/kg/min）
老年/慢性肾病
• 目标MAP 70–80 mmHg
• 避免使用羟乙基淀粉，限NS输注量（＜1 L/24h）
液体超负荷的补救
速尿：0.5–1 mg/kg IV（如50 kg：25–50 mg）
CRRT超滤率：200–300 mL/h
救治经验总结（急诊医师视角）
关键成功点
1 1小时Bundle达标率：抗生素+30 mL/kg液体+乳酸初测，每延误1小时死亡率增7.6%
2 感染源控制时效性：泌尿系梗阻/脓肿需6小时内解除
常见误区与改进
误区：盲目追求"自由输液"致肺水肿（尤其老年患者）
改进：复苏后每2小时评估容量反应性，采用"滴定式补液"
误区：忽略ScvO₂监测导致隐匿性缺氧
改进：6小时内测ScvO₂，若＜65%输红细胞使Hct≥30%
参考文献指南
注：上述方案整合了最新循证证据，需结合患者容量状态、基础疾病动态调整。液体管理本质是"在组织灌注与水肿风险间寻找平衡"
标签： 感染性休克
还木有评论哦，快来抢沙发吧~