百草枯中毒诊疗指南与病例分析

admin 2025-11-15 11:43:04 27 0

百草枯中毒诊疗指南与病例分析

基于最新中外指南的专业诊疗方案

急诊科医师专业参考 | 更新日期: 2025年1月

一百草枯中毒诊疗指南

1.1 概述

百草枯（Paraquat, PQ），化学名1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶阳离子盐，是一种速效、触杀型除草剂。其固体纯品为白色晶体，商品制剂常加入警戒色（墨绿色或蓝绿色）、臭味剂和催吐剂。百草枯对人体毒性极强，主要损伤肺脏，可导致不可逆的肺纤维化和呼吸衰竭，成人经口致死量约为20%溶液5-15毫升（约一口）。由于无特效解毒剂，死亡率很高，尤其是在发展中国家，口服自杀是其常见的中毒原因。

关键信息：百草枯对人体毒性极强，主要损伤肺脏，可导致不可逆的肺纤维化和呼吸衰竭，成人经口致死量约为20%溶液5-15毫升（约一口）。由于无特效解毒剂，死亡率很高。

1.2 病因与毒理机制

中毒途径

消化道：口服，最常见
呼吸道：吸入
皮肤黏膜：接触吸收

毒代动力学

吸收：经口摄入后，主要在小肠吸收，吸收率约5%-15%，血浆浓度0.5-4.0小时达峰值。
分布：表观分布容积大（1.2-1.6 L/kg），具有肺靶向性——能被肺泡I型、II型细胞主动摄取，肺内浓度可达血浆浓度的6-10倍。肌肉组织可作为储存库，缓慢释放毒物。
代谢与排泄：很少在体内代谢，主要以原形经肾脏排泄（约90%在24小时内排出）。肾功能受损时，清除率显著下降。

毒理机制

氧化应激：核心机制。百草枯在细胞内通过 redox 循环产生大量超氧阴离子、过氧化氢等活性氧（ROS），导致脂质过氧化、细胞膜破坏及DNA损伤。
线粒体损伤：诱导线粒体功能障碍，如膜电位去极化、通透性转换孔开放，导致细胞凋亡或坏死。
炎症与免疫失衡：激活中性粒细胞、巨噬细胞等，释放大量炎性因子（如IL-6、TNF-α），参与早期肺泡炎和后期肺纤维化。
细胞凋亡与纤维化：直接损伤肺泡上皮细胞，并刺激成纤维细胞增殖分化，导致肺纤维化（典型表现为"蜂窝肺"或"白肺"）。肾脏（近端小管）也是主要靶器官，可致急性肾小管坏死。

1.3 临床表现

症状出现时间和严重程度与摄入剂量密切相关。

早期（数小时内）

局部腐蚀：口服者可见口腔、咽喉、食管黏膜灼伤，表现为疼痛、溃烂、吞咽困难。
胃肠道：剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至消化道出血。
其他：皮肤接触可致皮炎、灼伤；眼部接触可引起结膜或角膜损伤。

中期（1-3天）

多器官功能障碍：

肾损伤：蛋白尿、少尿、血肌酐升高，可进展为急性肾衰竭（是早期死亡原因之一）。
肝损伤：转氨酶升高、黄疸。
胰腺炎：血淀粉酶、脂肪酶升高。

晚期（3天至数周）——肺纤维化期

进行性呼吸困难是典型表现。初期可能有一个"假愈期"（症状暂时缓解），但随后出现低氧血症、肺顺应性下降。
影像学（胸部CT）可见磨玻璃样变、实变，最终发展为肺纤维化（"白肺"）。
患者多死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS）。

注意："假愈期"是百草枯中毒的重要临床特征，医护人员需保持高度警惕，不能因症状暂时缓解而放松治疗。

1.4 诊断标准

诊断主要依据接触史、临床表现和实验室检查。

接触史确认

明确或高度可疑的百草枯接触史（询问农药包装、来源、接触途径和时间）。带上原包装瓶就诊至关重要。

临床表现

典型的口腔灼伤、急性肺损伤/ARDS、肝肾功能损害等。

实验室检查

血/尿百草枯浓度测定：确诊依据。血浆浓度与预后显著相关（详见预后部分）。
常规检查：

血液：血常规（白细胞可升高）、肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）、电解质、动脉血气分析。
尿液：尿百草枯定性/定量检测（床边快速检测盒可辅助）。

影像学：胸部CT是评估肺损伤的关键。可显示磨玻璃影、实变、纤维条索影等。

诊断要点

（参考《急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）》）：

明确的百草枯接触史。
以口腔黏膜腐蚀、急性肺损伤为突出表现，伴多器官功能损害。
血/尿中检出百草枯。

1.5 治疗方案

核心原则：争分夺秒，尽早清除毒物；综合支持，防治靶器官损伤。

以下是基于指南和专家共识的详细治疗方案，针对假设的50公斤成年患者的具体用药示例：

1. 立即终止暴露与清除毒物（黄金1小时内）

皮肤污染：立即脱去衣物，用肥皂水和流动清水彻底清洗。
口服中毒：

吸附剂：洗胃后立即经胃管或口服给予。
导泻：
每6-8小时重复一次吸附剂与导泻，持续至少2-3天。
蒙脱石散：30克（6包）溶于50毫升水中一次性服用或胃管注入。
活性炭：50克（1克/公斤）溶于水中使用。
20%甘露醇：250毫升口服或胃管注入。
或番泻叶等泻药。
催吐：现场立即进行！服后10分钟内用手指或筷子刺激咽喉部催吐。
洗胃：入院后立即进行。建议在服毒后2小时内完成，超过此时间也应进行。用清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液总量至少2000毫升，直至洗出液澄清。操作时可在洗胃液中加入15%漂白土或活性炭（如150克医用炭），并采用"负压吸引"（边灌边吸）以减少毒物吸收。
吸附与导泻：

2. 促进毒物排出

血液净化：是核心救治手段，应尽早开始（6小时内最佳）。

血液灌流（HP）：首次2小时，之后可每4-6小时一次，根据血药浓度调整，24小时内目标将血药浓度降至<1.0 μg/mL以下。灌流器饱和后需更换。
CVVHDF：在HP间歇期或之后进行，持续24-72小时以上，泵速250毫升/分钟。
血液净化的终止指征：血百草枯浓度无法检出或持续低水平，且尿百草枯浓度转阴。
组合模式：推荐连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）串联血液灌流（HP）。
具体参数（假设50kg患者）：

强制利尿：不推荐，因可能加重肾损伤。

3. 药物治疗（无特效解毒剂，以下为综合措施）

糖皮质激素与免疫抑制剂：旨在抑制炎症风暴和肺纤维化。

用法：首日500-1000毫克（10-20 mg/kg），溶于100毫升 5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中，静脉滴注（30-60分钟输完）。根据病情，次日可重复或减量，总疗程一般不超过1-2周。
可联用环磷酰胺等免疫抑制剂，但证据等级不一，需个体化评估。
甲泼尼龙：早期、足量、短程冲击。

抗氧化与自由基清除：

乙酰半胱氨酸（NAC）：8克/日，分次加入250-500毫升 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。
大剂量维生素C与维生素E：维生素C 3-5克/日，加入250-500毫升 5%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注；维生素E口服。

其他药物：

普萘洛尔：可能与竞争性抑制肺组织摄取百草枯有关，可考虑使用。

4. 支持对症治疗

呼吸支持：

氧疗：严格把握指征！禁止常规给氧。仅在PaO₂ < 40 mmHg 或出现ARDS时才开始氧疗。目标是维持SpO₂在85%-88%即可。
机械通气：出现严重呼吸衰竭时。采用肺保护性通气策略：潮气量6 ml/kg（约300ml），PEEP 8-12 cmH₂O。
体外膜肺氧合（ECMO）：对常规通气无效的难治性低氧血症，可作为"桥梁"支持。VV-ECMO模式，血流速4升/分钟。

肾替代治疗：急性肾衰竭时，应持续进行CVVHDF。
营养支持：早期常需全肠外营养（深静脉），后期可逐步过渡至肠内营养。可考虑生酮饮食（脂肪供能70%），以降低氧耗。
对症处理：

剧烈呕吐：可用昂丹司琼8mg静脉推注。
消化道腐蚀疼痛：可用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）及镇痛药（如吗啡，需谨慎）。
预防感染：可预防性使用抗生素，一旦有感染证据，立即使用强效抗生素。

1.6 鉴别诊断

需与其他中毒及疾病相鉴别：

鉴别疾病	主要鉴别点
敌草快中毒	主要靶器官是肾脏和中枢神经系统，早期可死于循环衰竭，肺纤维化相对少见。理化性质与百草枯不同。
有机磷农药中毒	典型胆碱能危象表现：瞳孔缩小、大汗、流涎、肌肉震颤、支气管分泌物增多。血胆碱酯酶活力显著降低。有特效解毒剂（阿托品、氯解磷定）。
其他除草剂中毒	如草甘膦、草铵膦，毒性相对较低，主要表现为胃肠道刺激和轻度黏膜损伤。
重症肺炎/ARDS	无百草枯接触史，血/尿中检不出百草枯。有感染灶或病因。
腐蚀性食管炎/胃炎	由强酸、强碱等其他腐蚀物引起，无进行性肺纤维化表现。

1.7 预后

预后极差，与摄入量直接相关。

预后预测指标

摄入量：>40 mg/kg（约20%溶液0.75 ml/kg）几乎100%死亡。
血百草枯浓度：

服后2小时 > 2 μg/mL；4小时 > 1.6 μg/mL；6小时 > 1.0 μg/mL；10小时 > 0.5 μg/mL，死亡率接近100%。
服后4小时血浓度 > 3.44 μg/mL，预后极差。

百草枯中毒严重指数（SIPP）：= 血百草枯浓度（μg/mL） × 服毒至就诊时间（小时）。

SIPP < 10：有可能存活。
10 < SIPP < 50：通常因呼吸衰竭晚期死亡。
SIPP > 50：多因循环衰竭早期死亡。

长期并发症

幸存者可能遗留慢性肺间质纤维化、restrictive ventilatory defect、慢性肾功能不全，以及焦虑、抑郁等心理问题。需定期（3周、3个月、6个月）复查肺功能和高分辨率CT。

1.8 主要参考文献指南

中国医师协会急诊医师分会. 《急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）》[J]. 中国急救医学, 2013, 33(6): 484-489.
Dinis-Oliveira RJ, et al. Paraquat poisonings: mechanisms of lung toxicity, clinical features, and treatment. Crit Rev Toxicol. 2008;38(1):13–71.
Apollo Hospitals. 百草枯中毒：了解風險、症狀和治療方案 (2025).
BMJ Best Practice. Organophosphate poisoning (Last updated: Oct 2025). (用于鉴别诊断参考)

二危重抢救病例分析（假设病例）

2.1 病例资料

患者：小李，男性，19岁，学生。体重：50公斤。
主诉：自服"百草枯"约3小时后入院。
现病史：患者3小时前与家人争吵后，情绪激动，口服"某品牌除草剂"（原包装瓶为墨绿色，标识为20%百草枯溶液）约10毫升。随即出现恶心、呕吐胃内容物数次，伴口腔、咽喉部剧烈烧灼痛。无昏迷、抽搐，无大小便失禁。由家属急送我院急诊。
既往史：体健，无特殊疾病史。无药物过敏史。
入院查体：

T 36.8℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 145/90 mmHg。
神清，精神紧张。口腔黏膜、舌面可见多处糜烂、溃疡，表面附着墨绿色物质。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率112次/分，律齐。腹软，剑突下轻度压痛，无肌紧张反跳痛。
神经系统检查未见阳性定位体征。

辅助检查（入院急查）：

血百草枯浓度（服后3.5小时）：2.8 μg/mL。
动脉血气（吸空气）：pH 7.35，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg。
血常规：WBC 15.2×10⁹/L，NEUT% 85%。
肝肾功能：ALT 68 U/L，AST 75 U/L，BUN 8.1 mmol/L，Cr 158 μmol/L。
胸部CT（入院4小时）：双肺野可见散在磨玻璃样改变。

2.2 诊治经过

1. 急诊抢救（0-6小时）

立即洗胃：置入胃管，用2%碳酸氢钠溶液反复冲洗，总量2000毫升，洗出液由墨绿色变清亮。洗胃液末端接负压吸引。
吸附与导泻：洗胃后，经胃管注入：

蒙脱石散30克 + 温水50毫升悬浊液。
随后注入20%甘露醇250毫升。

建立静脉通路：开通两条深静脉通路。
血液净化：立即启动CVVHDF串联HP。

首次血液灌流（HP）：持续2小时，灌流器饱和后更换。
CVVHDF：紧随HP之后，泵速250毫升/分钟，拟持续进行。

药物治疗：

甲泼尼龙：500毫克，加入100毫升 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注（40分钟输完）。
乙酰半胱氨酸：4克，加入250毫升 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注（计划12小时后重复一次）。
维生素C：3克，加入250毫升生理盐水中，静脉滴注。

2. 入院第1-2天

患者一度出现"假愈期"，恶心呕吐减轻，能进流食。但医护人员保持高度警惕。
持续CVVHDF，监测血百草枯浓度降至1.1 μg/mL。
激素调整为甲泼尼龙500毫克/日，继续冲击。
复查肾功能：Cr升至210 μmol/L，考虑急性肾损伤加重。

3. 入院第3天（病情急剧恶化）

患者出现明显呼吸困难，呼吸急促至35-40次/分。
血气分析（吸空气）：PaO₂ 45 mmHg。
胸部X线：双肺弥漫性浸润影，呈"白肺"表现。
立即气管插管，行机械通气。模式：容量控制，潮气量300毫升（6 ml/kg），PEEP 12 cmH₂O，FiO₂ 60%。
因氧合仍难以维持（PaO₂ 55 mmHg），启动VV-ECMO治疗，血流速4升/分钟。同时将通气策略调整为超保护性通气：潮气量150毫升（3 ml/kg），RR 10次/分。

4. 入院第4-7天（ECMO支持与持续净化）

在ECMO和CVVHDF支持下，患者血流动力学趋于稳定。
监测血、尿百草枯浓度均已转阴。
激素逐渐减量。
加强营养支持（全肠外营养）、预防感染（头孢曲松）、保护胃黏膜（奥美拉唑）等综合治疗。

5. 转归

ECMO支持6天后，患者肺顺应性改善，胸片提示肺部阴影有所吸收，成功撤除ECMO。
机械通气续贯约1周后，顺利脱机拔管。
住院28天后出院，转至康复科继续治疗。出院时留有轻度的限制性通气功能障碍，嘱其3个月、6个月定期复查肺HRCT和肺功能。

2.3 救治经验总结与复盘

黄金窗口期处理是关键：本例患者在服毒后3小时内到达医院，并立即进行了规范的洗胃、吸附导泻和血液净化，为后续救治赢得了宝贵时间。现场催吐和携带原包装对诊断和评估至关重要。
"假愈期"是陷阱：医护人员对"假愈期"有充分认识和警惕，没有因患者暂时的症状缓解而放松治疗，为应对随后的ARDS做了准备。
血液净化组合策略：早期、 aggressive 的CVVHDF串联HP方案，有效清除了血液中的百草枯，并支持了肾功能。
呼吸支持策略的精准应用：